重型颅脑损伤后颅内压监测及对症治疗的研究进展

邱玉，陆显祯

(1.右江民族医学院研究生学院，广西 百色；2.文山州人民医院，云南 文山)

0 引言

颅脑创伤（traumatic brain injury, TBI）是神经外科常见的急危重症之一，严重威胁人类生命健康。TBI，尤其是重型颅脑损伤（severe traumatic brain injury,sTBI），因其高病死率和高致残率，给社会和家庭带来了沉重负担。TBI发病率统计在150/10万-200/10万[1]，而占TBI患者5%-15%的sTBI病死率高达25%-65%[2]。sTBI后常伴颅内压（intracranial pressure, ICP)、脑灌注压、脑凝血功能、脑温等监测指标的改变[3]，其中颅内压是一项重要的监测指标。Di leva A等研究表明患者的死亡与ICP增高（超过20mmHg）有明确关系[4]。笔者就 ICP监测在sTBI中的应用及应对伤后颅内压改变的治疗措施进行综述。

1 ICP的起源和监测的意义

脑脊液、血液、脑组织与颅腔构成了颅内压的物质基础。生理状态下，颅内压发生变化时，主要通过脑脊液的增加或减少来调节。一旦由于颅内压代偿功能失调，可导致ICP的快速上升，往往在短期内出现高压危象或脑疝。成人的正常颅内压为5-15mmHg,儿童为2-7mmHg，足月新生儿为1.5-6mmHg[5-6]。成人持续超过15mmHg为颅内压增高。严重时，迫使部分脑组织嵌入孔隙，形成脑疝，导致中枢性呼吸衰竭，危及患者生命。患者病情恶化的最主要标准之一就是颅内压增高，因此持续地动态观察颅内压，早期做出合理治疗，至关重要。

国内外学者对于ICP监测能否改变预后一直存在争议。据孔建国等[7]的研究表明，持续颅内压监测患者的平均住院时间和并发症发生率均降低，在治疗周期后的GOS评分，自理ADL评分，神经功能NHISS评分均较未行ICP监测患者显著提高，证明了持续ICP监测的积极效果。现大多数学者已认可ICP监测在sTBI患者中的使用，已达成共识，认为其是一项相对低风险，高收益，值得开展的监测措施[8-9]。ICP监测可用于病情评估，判断手术时机，指导临床用药。

2 ICP升高的病理生理改变

2.1 脑血流量的降低，造成脑缺血甚至脑死亡

血液进入颅内后，可通过脑血管的自动调节功能进行调节，脑血流量可表示为脑血流量=脑灌注压/脑血管阻力，当颅内压不断升高时，脑血管丧失自我调节能力，脑血管不再扩张，公式的比值下降，脑血流量减少。李振举等[10-11]研究表明，颅脑损伤的严重程度和颅脑损伤后局部脑血流下降程度呈正相关。

2.2 脑移位和脑疝

根据移位的脑组织通过的孔道，可分为颞叶沟回疝、大脑镰下疝、枕骨大孔疝。张宇等[12]通过探讨影响重型颅脑损伤合并脑疝预后的因素分析，其预后与脑疝形成到手术时间、血肿类型、有无术后并发症等因素有密切联系，因全面综合考虑。

2.3 脑水肿

脑水肿可分为血管源性脑水肿和细胞毒性脑水肿，前者指脑水肿时液体集聚在细胞外间隙，后者指集聚在细胞内。ICP时，脑水肿多数为混合型。李东华等[13-14]研究发现，sTBI后，血管紧张素迅速升高，损伤部位脑缺血缺氧，内皮素释放，NO合成减少，氧自由基增多，导致继发性脑损伤。而高渗盐水可减少血管内皮素的含量，改善血管痉挛，减轻内皮细胞肿胀程度，降低颅内压，改善脑灌注。

2.4 胃肠功能紊乱及消化道出血

目前认为sTBI引起消化道出血的原因主要是应激性溃疡。颅内压升高引起中枢功能紊乱，迷走神经的抑制作用减弱，副交感神经的兴奋性增强，由于神经体液因素的作用，患者胃酸、胃蛋白酶增加，损伤因子增强，从而引起消化道损伤。王伟等[15-16]分析认为，预防性用药，早期肠内营养，GCS评分是sTBI患者上消化道出血的独立危险因素，上消化道的出血的发生，对预后影响显著。Fennerty等[17]也发现合并消化道出血的病人其死亡率显著高于无消化道出血的患者。消化道出血提示脑实质损害严重程度，也反映了sTBI患者预后不良。

3 颅内压监测的种类

尽管对脑脊液的最早描述可以追溯到公元前几百年，但是颅内压监测本身的历史并不长[18]。1927年，ADSON等第一次使用脑室外引流测压系统进行了ICP监测，标志着ICP监测逐渐用于临床[19]。颅内压监测是将微型压力传感器探头安置于颅腔内，传感器的另一端与ICP监护仪连接，将ICP压力动态变化转为电信号，显示于数字仪上，并用脑记录器连续扫描出压力曲线，以随时了解ICP的一种技术。其可分为有创和无创颅内压监测[20-22]。

3.1 有创颅内压监测

有创ICP监测包括脑室内法、脑组织内法、硬脑膜下法、硬脑膜外法，其中最准确的是室内法[23]。研究表明，有创动态ICP监测应用于sTBI患者，可以降低术中急性脑膨出率，缩短住院时间，有利于控制并发症的发生，提高预后效果[24-25]。秦梦阳等对226例sTBI患者和高血压脑出血患者进行回顾性分析后认为，术后1周内，sTBI患者行有创ICP监测不会增加颅内感染的风险，术后避免间断开放脑室型外引流管，可以预防术后早期颅内感染的发生[26]。但是仍存在较多的争议，有学者认为有创ICP监测不适合长时间监测，随监测时间的延长，颅内感染的风险增加，植入后5d的感染风险为5%[26]。尽管存在着争议，但有创颅内压监测仍是目前监测颅内压最准确的方法，对病情评估，判断手术时机，指导临床用药至关重要。

3.2 无创颅内压监测

无创ICP监测方法有闪光视觉诱发电位、视网膜静脉压、遥测传感器、经颅多普勒、耳鼓膜监测颅内压、近红外光谱等[28-29]。无创ICP的监测方法，因其方便、无创、可长时间监测、费用较低，虽准确率不如有创方法，也逐渐用于筛查颅内压升高的患者，越来越受到关注，具有较广阔的应用前景。

4 颅内高压的治疗

治疗目标是将ICP维持在20mmHg以下，脑灌注维持在50-70mmHg之间。

4.1 手术治疗：

对于sTBI引起ICP增高的患者，可采取多种手术方式，阻止继发性脑损伤。虽然早期开颅清除血肿，解除血肿对脑组织的压迫，可以取得良好的预后。但目前对于去骨瓣减压术的应用存在着争议。多项研究表明[30-31]，标准大骨瓣开颅减压术与常规骨瓣开颅减压术相比，临床效率显著，可改善术后预后效果，降低病死率，和并发症发生率。然而一些学者认为去骨瓣减压术的手术并发症较多，如颅内感染、硬脑膜下积液、外伤性脑积水、外伤性癫痫、颅内出血、脑膨出、Trephined综合征、脑脊液切口漏等[32]。此外，生存的患者还需要二次颅骨修补术，因而一直存在争议。目前，北美和欧洲的指南将它列为二线治疗颅内高压的方法。

4.2 药物治疗

高渗性脱水是目前最常用的降颅压方法，包括甘露醇、高渗性盐水、甘油果糖。甘露醇属于渗透性利尿剂，可以提高血浆渗透压，使脑细胞脱水，降低颅内压。但甘露醇具有肾毒性[33]，多次给药可引起急性肾功能衰竭及电解质紊乱。一些学者认为高渗盐水降颅压效果更优[34]，对高颅压危象的恶性颅内高压病人也有一定效果。但高渗盐水可引起电解质紊乱、急性肾衰竭、心力衰竭、凝血异常等副作用。甘油果糖进入脑细胞的速度较慢，快速注射可引起溶血，无法较快提高渗透压，故不适合在急诊中使用。呋塞米属于袢利尿剂，重点影响髓袢升支粗段，可抑制NaCl的重吸收，降低肾的稀释和浓缩功能，增加尿量，提高血浆渗透压，从而降颅压。单独使用，效果有限，长期使用可引起电解质紊乱和尿素氮升高。激素通过增强细胞膜的稳定性等作用，减轻细胞水肿，本身并不能直接将颅压，大剂量冲击疗法会增加sTBI患者的死亡率。目前对于不同药物联合用药的效果和不良反应研究减少，故要不断探索，为治疗ICP提供依据。

4.3 物理治疗

亚低温是一种物理治疗方法。方法包括：（1）一般物理降温，包括冰袋、酒精擦浴、静脉输入冰冻药液；（2）通过亚低温治疗仪，联合应用冬眠合剂，降低机体代谢率[35]。其作用机制有：减少脑细胞缺血、缺氧，增强葡萄糖的利用率，从而稳定细胞膜；低温抑制钙离子内流，避免钙物质损伤神经元；促使微管蛋白与脑组织蛋白快速恢复；调节脑组织能量代谢，降低乳酸集聚；降低兴奋性氨基酸、儿茶酚胺、乙酰胆碱的合成与释放，避免内源性物质导致细胞凋亡。多项研究表明，sTBI患者使用亚低温治疗可减少神经功能损害，改善治疗转归情况，有利于患者预后[36-38]。亚低温治疗在脑创伤患者的脑保护作用已经得到业界的广泛认可，并已得到广泛使用。

5 小结与展望

由于重型颅脑损伤患者的高致残率和高病死率，使得连续动态的监测颅内压和及时的降低颅内压显得尤为重要。近年来，随着互联网+医疗健康的兴起，个体化、精准化医疗将是必然，就像“互联网+”一样，可以用“ICP+”，使其意义更加丰富。无创ICP监测前景广阔，仍然是将来努力的方向。对于欲手术患者，要把握好手术的适应症与禁忌症，充分考虑手术并发症，权衡利弊。关于不同降颅压药物联合用药的疗效和不良反应发生率的对比研究较少，未来要比较不同降颅压药物联合用药的降颅压效果、持续时间及不良反应，为临床上治疗颅内高压时的药物选择提供依据。