原发性肺MALT淋巴瘤合并心房颤动一例并文献复习

蒋冬雪，叶倩舲，张家奎，翟志敏通讯作者）

（安徽医科大学第二附属医院血液科，安徽 合肥 230601）

0 引言

原发性肺淋巴瘤（primary pulmonary lymphoma，PPL）是指原发于肺内淋巴组织的恶性肿瘤，其发病少见，约占肺部恶性肿瘤的0.5%-1%，占所有淋巴瘤的0.34%-4%，大部分为非霍奇金淋巴瘤[1]，其中粘膜相关组织淋巴瘤（Mucosa-associated lymphoid tissue type，MALTL）是最常见类型，占70%-90%[2]。心房颤动是指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的房颤波，是最严重的心房电活动紊乱，也是常见的快速心律失常之一[3]。风湿性心脏瓣膜病是发生持续性房颤的主要原因之一，特别是风湿性二尖瓣疾病。现报道一例我院原发性肺MALT淋巴瘤合并心房颤动的病例，并文献复习，加深对MALTL合并心房颤动的认识，指导临床治疗。

1 病例简介

患者男，44岁，2019年02月18日患者因咳嗽咳痰4月余，诊断肺MALT淋巴瘤2周入住我科。2018年10月患者无明显诱因出现间断咳嗽、咳痰，无发热、胸闷胸痛等，起初未重视。2019年01月08日外院行胸部CT示两肺阴影，结核？肿瘤可能，01月28日胸部增强CT示两肺多发斑点状、片状、类结节状密度增高影及扇形实变影。浅表淋巴结超声：双侧颌下淋巴结肿大，右侧最大2.8×0.5 cm，左侧最大约2.4×0.6 cm，双侧腹股沟淋巴结肿大，左侧最大约3.4×0.5 cm，右侧最大约1.6×0.4 cm。02月01日行CT引导下肺穿刺术，术后病理示镜下见细支气管粘膜下、肺间质及肺泡隔内大量弥漫分布的CD20阳性的小淋巴细胞样细胞，免疫组化：CD20（弥漫+），BCL-2（弥漫+），CD3（部分+），CD5（少数+），Ki-67（5%+），CD10（-），CD23（-），BCL-6（-），CK（-），Syn（-）。结合免疫组化标记粘膜相关淋巴组织边缘区B细胞淋巴瘤。既往史：患者幼年有风湿性心脏病病史，具体治疗不详。2019年02月18日入我院，入院后查体心率96次/分，律不齐，余无明显阳性体征。血常规：WBC 7.16×109/L，N5.04×109/L，HB 159g/L，PLT 225×109/L；肝功能、肾功能、电解质、甲状腺功能、肿瘤指标/均未见明显异常 LDH 178U/L，乙肝两对半：HBsAg（+），HBeAb（+），HBcAb（+）；HBV-DNA＜500.0IU/ mL。PET-CT示：①双肺病变，18F-FDG代谢增高，符合淋巴瘤浸润表现；②纵隔及双侧腹股沟淋巴结炎性增高可能；③肝右叶钙化灶。骨髓未累及。入院后心电图示心房颤动（心房率约350 bpm），心脏彩超：二尖瓣轻度狭窄伴轻-中度返流，二尖瓣前叶稍脱垂；三尖瓣轻度返流；左室舒张功能减退，EF 60%。诊断：①肺粘膜相关淋巴组织结外边缘区B细胞淋巴瘤（Ⅳ期B组，ECOG评分1分）；②心房颤动3.乙型病毒性肝炎。治疗上针对房颤，请心内科会诊后给予美托洛尔缓释片控制心室率，华法林抗凝治疗，房颤一直未转为窦性，心室率较前减慢。针对原发病，02月22日行R-CEOP方案化疗一次，化疗后复查肺部占位明显缩小。化疗1个疗程后无明显心慌胸闷，期间多次复查心电图，心房率约350次/分，心脏彩超提示逐渐为双房增大，EF 60%，无血栓及出血表现。患者心脏瓣膜疾病请心内科及心脏大血管外科会诊评估，射频消融及手术后复发可能性极大，建议华法林抗凝治疗，监测PTINR。后继续应用该方案化疗5个疗程，化疗结束后复查PET-CT，疗效评估为PR。

2 讨论

粘膜相关淋巴组织淋巴瘤（MALTL）广泛发生于淋巴结外，最常见是胃（70%），其次为肺（14%）、眼附属器（12%）、甲状腺（4%）等[4-5]。肺粘膜相关淋巴组织淋巴瘤（MALT）淋巴瘤是一种低度恶性小B细胞MALTL，呈惰性生长，早期不易向远处浸润。目前肺MALT淋巴瘤病因尚不明确，可能继发于炎症或自身免疫性疾病，也可能与慢性抗原刺激有关[6-7]。其临床表现与影像学表现常不一致，早期易误诊为肺炎或其他类型肺肿瘤。诊断金标准主要依靠病理及免疫组化结果，免疫组化结果显示肿瘤细胞CD20、bcl-2阳性，CD3、CD5、CD23、CD10阴性，PET-CT对其治疗后评估有较高价值。目前治疗主要有手术切除、化疗及靶向治疗。对于局限性肺MALTL建议手术治疗，术后定期随访。常用的化疗方案有CHOP方案及CVP方案，可联用利妥昔单抗。肺MALTL预后良好，5年生存率67%-93%，中位生存时间大于10年[8-9]。

本例患者确诊为肺MALT淋巴瘤合并风湿性心脏病及心房颤动。房颤是临床最常见的心律失常，心房颤动可分为阵发性持续心房颤动、持续性心房颤动和永久性心房颤动，风湿性二尖瓣狭窄为房颤发生的重要原因之一[10]。风湿性脏病患者发生房颤与年龄、左室射血分数（LVEF）、右房内径（RAD）、右室内径（RVD）、左房舒张末期直径（LAD）等有关[11]。根据Fra mingham研究资料，房颤为发生脑卒中的独立危险因素之一，风湿性瓣膜病合并的房颤引起的缺血性脑卒中是对照组的17.6倍[12]。对于不能确定房颤发病时间的患者，应立即开始抗凝治疗，目前国际上公认对于持续性房颤病人应该予以监测INR前提下的抗凝治疗，首选药物为华法林[13]。抗凝治疗（口服华法林使抗凝强度保持在国际标准化比值2.0-3.0之间）可使脑卒中的危险减少68%（男性为60%，女性为84%）[14]。在我国，房颤抗凝治疗的强度尚未确定，抗凝治疗过度，脑出血的发生则会增加；而抗凝强度不够，预防血栓栓塞的作用会下降。而且华法林药效易受环境因素影响（伴随疾病、饮食、药物等）和遗传因素影响，而化疗用药如利妥昔单抗、依托泊苷可增加华法林血药浓度，有导致胃肠道出血等风险，需精确调整华法林剂量。本例患者化疗同时予控制心室率及华法林抗凝治疗，化疗期间减量华法林剂量，密切监测INR，INR可维持2.0-3.0。

肺MALTL常用的化疗方案R-CHOP中包含蒽环类药物，其致命性的不良反应是心脏毒性[15]，故我们使用依托泊苷代替蒽环类药物减缓心脏毒性。本例患者经6次R-CEOP方案化疗后行PET-CT，疗效评估为PR，考虑患者未使用蒽环类药物，病灶吸收不理想。

综上所述，肺MALTL多为低度恶性肿瘤，预后良好，对于合并心房颤动肺MALTL患者，在联合化疗前需综合评估患者心脏情况，如发生房颤，需积极抗凝治疗，根据实际情况调整华法林用量。