宫腔灌注治疗反复移植失败的研究进展

梁雪飞，万江帆

（广西壮族自治区卫生计生委生殖中心 生殖科，广西 南宁 530021）

0 引言

反复种植失败（repeated implantation failure，RIF）是指患者连续多次（≥2次）胚胎移植失败，或累积移植＞10个优质胚胎仍未成功。在辅助生殖技术中，约10%的不孕患者至少有两到三次植入失败。除了胚胎因素，还有子宫内膜容受性，以及可能引起子宫内膜容受性改变的免疫因素，都可能影响胚胎着床，为改善子宫内膜容受性，临床上常使用使用阿司匹林、低分子肝素、维生素E、西地那非及使用宫缩抑制剂等。调节某些与植入相关的细胞因子的基因表达。目前辅助生殖技术中，仍有50%患者因子宫内膜过薄，无法顺利完成胚胎着床[1]，子宫内膜厚度在8-16mm 之间时，胚胎移植的成功率和子宫内膜的厚度呈正相关。目前宫腔灌注治疗RIF治疗主要包括生长激素、人绒毛膜促性腺激素、粒细胞集落刺激因子、富血小板血浆、自体外周血单个核细胞等。

1 生长激素

垂体生长激素（GH）是由脑垂体前叶嗜酸性细胞分泌的单一肽链的蛋白质激素。GH在肝、肾、脾、胰、肠、肾上腺皮质、心、骨组织和骨骼肌的细胞、脑组织及造血系统中均有表达。[2]。近年有研究发现，生长激素在生殖系统中也发挥着极其重要的作用。在卵母细胞、颗粒细胞、睾丸细胞等多种生殖组织中可检测到GH及其受体[3]，且在分泌晚期子宫内膜细胞及早孕期蜕膜组织细胞中也检测到GH的分泌。生长激素能和子宫内膜上存在的完整的胰岛素类生长因子系统结合，通过旁分泌方式及自分泌的方式，参与细胞生长和新陈代谢，促进子宫内膜炎症细胞因子表达，包括LIF、整合素，和金属蛋白酶9 （MMP-9）机制，同时，可协调多种细胞因子平衡，促进内皮细胞有丝分裂，提高子宫GH mRNA水平，促进蛋白质合成，并促使子宫内膜基质和血管扩张，与IGF相互协调引起子宫内膜的腺体腺腔增大，从而改善子宫内膜的容受性[4]。禹虹[5]等使用生长激素宫腔灌注，报道了5例薄型子宫内膜的患者，通过宫腔灌注生长激素获孕。另有学者指出，生长激素宫腔灌注联合替代周期在薄型子宫内膜患者冻融胚胎移植中，可有效提升患者子宫内膜厚度，显著提高胚胎种植率、多胎率、活产率，降低流产率，安全性良好[6]。

2 HCG

人绒毛膜促性腺激素（HCG）是由合体滋养层细胞分泌的一种糖蛋白激素，早期从血清或尿液中检出HCG提示妊娠。高浓度的HCG可以通过甘露醇受体诱导子宫NK细胞增殖在胚胎着床与妊娠维持过程中，HCG可调节Th1/Th2细胞之间的平衡、使蜕膜细胞中白介素-1α、转化生长因子-β1、瘦素、纤维细胞生长因子表达量减少，而IL-1受体拮抗剂、白介素-6（IL-6）、血管内皮生长因子、表皮生长因子表达量增加，从而影响母胎血管的发生、滋养细胞侵入以及胎盘形成，从而影响子宫内膜容受性、胚胎着床与妊娠维持[7]。多项研究表明，HCG宫腔灌注可以提高冻融胚胎移植患者的胚胎种植率、临床妊娠率和持续妊娠率[8]。宫腔灌注HCG可提高反复种植失败患者种植窗期子宫内膜局部CD56+CD16-NK细胞百分比，诱导免疫耐受、进而提高子宫内膜容受性，促进胚胎植入[9]。徐少元等[10]研究发现使用浓度为20IU/ mL的HCG体外干预24h后，子宫内膜细胞VEGF mRNA和蛋白质水平均显著上调，提示HCG与内膜细胞上受体HCG/LH-R结合后上调子宫内膜细胞VEGF基因和蛋白质水平表达，从而参与了子宫内膜局部血管形成、血管通透性及血供的调节，影响子宫内膜对胚胎的容受性。

3 粒细胞集落刺激因子

粒细胞集落刺激因子（G-CSF）是一种具有多功能的细胞因子，可诱导骨髓造血干细胞动员，具有免疫调节、促进血管发生的作用，同时在局部黏膜的愈合方面也有较好的疗效。G-CSF不仅促进卵母细胞和胚胎的发育，还有有助于免疫调节，G-CSF诱导的细胞因子产生、T细胞分化和树突状细胞活化，可以调节促炎和抗炎可溶性介质之间的平衡，促进Treg细胞的分化和动员，诱导动物和人的耐受性树突状细胞的产生。G-CSF刺激多种促血管生成因子的分泌，改善内膜厚度，促进子宫内膜基质细胞的蜕膜化和滋养细胞对母体组织的侵袭。Yoy有学者[11]利用粒细胞集落刺激因子宫腔灌注，可改善子宫内膜容受性，提供临床妊娠率。但也有一些研究结论相反，对于子宫内膜正常的妇女，宫腔灌注G-CSF后并不增加内膜厚度。目前对于G-CSF在治疗反复移植失败中机制仍不明确。

4 富血小板血浆

富血小板血浆（PRP）为自体全血经离心后得到的血小板浓缩物，其血小板含量平均为全血的4-5倍，使用牛凝血酶和氯化钙作为PRP激活剂，激活后的血小板可分泌多种生长因子，如：血管内皮生长因子，血小板衍生生长因子BB，成纤维细胞生长因子和表皮生长因子，在血管内皮细胞的增殖过程中发挥着重要作用，可促进EGF的分泌。有学者[12]发现宫腔灌注组黄体期转化日的内膜厚度增加（6.4±0.6mm VS 7.5±0.6mm），种植率（12.7% VS 20.8%）、临床妊娠率（22% VS 32%）增高，流产率（14% VS 8%）下降，但具体作用机制仍需要更多研究来证实。

5 自体外周血单个核细胞

人类及其他哺乳动物的（PBMCs）主要由T淋巴细胞、B淋巴细胞和单核细胞组成。外周PBMC受进入宫腔的精液募集，诱导多种细胞因子的产生，促进黄体分泌孕酮，诱导子宫内膜蜕膜化，改变子宫内膜腔上皮细胞表面分子的功能或结构，进而增强了胚胎的植入能力，为胚胎植入创造良好的免疫环境，诱导半同种异体移植耐受。早在2011年，有学者[13]等将与HCG共培养后的PBMC用于宫腔灌注，可提升3次或3次以上移植失败患者的临床妊娠率和种植率，Yu N等[14]也得到了相同的结论。项云改[15]等将PBMC和子宫内膜进行共培养5天后发现，子宫内膜分泌的白血病抑制因子（LIF）、整合素αvβ3浓度显著上升，该团队使用PBMC宫腔灌注后，内膜厚度无差别，实验组（9.42±1.65）mm VS（9.66±1.89）mm，P=0.572，临床妊娠率上升29.5%（36/122）VS13.0%（6/46），P=0.028，种植率上升53.6%VS27.3%，MadkourA等在新鲜周期使用外周血PBMC宫腔管之后治疗反复移植失败的患者，宫腔灌注组和对照组取卵当日子宫内膜厚度（mm）分别是（9.91±1.51）mm和（10.22±1.650.47）mm，两组内膜厚度没有显著性差异（P=0.47），但灌注组的种植率和临床妊娠率显著增高，分别是（44% VS 22%，P=0.045）和（15% VS 9%，P=0.02），流产率显著下降。

6 结论

RIF一直是生殖医学界的热门议题。反复移植失败给不孕患者夫妇造成不同程度的心理压力和经济负担[16]，胚胎着床失败与多种因素有关，其中，临床上因子宫内膜薄而妊娠失败的较常见。宫腔灌注药物或自体血液成分，操作简单，对患者无创伤，不增加患者痛苦，安全性高，患者依从性好。性宫腔灌注操作不发生血源性感染，无排斥反应发生，宫腔灌注药物或自体血液成分均可增强内膜与妊娠相关的细胞因子表达，改善内膜局部的免疫状态，有利于胚胎着床。但RIF患者宫腔灌注治疗的免疫学机仍不清楚，需要联合遗传学检查的技术，进行大样本量的及严谨的试验来验证。