国内ECG技术应用于PICC导管尖端定位的研究现状

利丽，莫贤伦，陈隽

（南宁市第一人民医院 神经外科，广西 南宁 530022）

0 引言

经外周置入中心静脉导管（PICC）为肿瘤化疗、肠外营养、早产儿、危重患者、外周血管条件差的患者等提供了输液通道，PICC导管尖端位置至关重要。PICC尖端应位于CAJ或靠近CAJ的上腔静脉的下段[1]。临床常用方法是利用体表测量结合操作者经验初步预估导管长度，置管后通过X线拍片确定导管尖端位置。虽然有研究明确指出，通过外周静脉置管，尖端到达上腔静脉，在穿刺过程中采用中心静脉导管尖端定位系统来判断（即实时定位）达到静脉治疗目的[2]。目前开展此项技术的医院和科室很少，需要进一步探索和研究。现对国内腔内心电图引导PICC尖端定位的研究现状进行综述，为PICC置管护士提供指导和借鉴，方便临床操作，使该项技术在临床上推广使用。

1 腔内心电图在三向瓣膜式PICC置管中的应用原理

腔内心电图原理，静脉系统内导管末端的位置可以通过导管自身作为一个腔内电极来检测获得。当导管从上腔静脉向右心房移动时，心电图显示P波波幅不断上升，当导管尖端到达右心房入口处时，P波波幅为最大，进入右心房中下部及右心室时P波波幅下降，出现双向P波及倒置P波，位于上腔静脉下1/3与右心房连接处时，P波振幅为QRS波的1/2[3]。由此可以应用于PICC尖端进行实时定位。

2 目前应用患者范围

2.1 疾病划分。目前ECG技术最多应用于恶性肿瘤、血液类疾病拟行周期性输注化疗药物的患者，导管尖端到位率高，节省患者费用[4-10]。杨颖等通过对比研究发现肿瘤患者使用腔内心电图定位并发症的发生情况明显低于常规使用超声引导置管患者，且极大地提高了患者的舒适度[6]，减轻置管护士压力。多数研究排除了心脏疾患如心房纤颤、室上性心动过速等可能影响P波改变的患者，另外对脑出血患者、呼吸机治疗等需要长期输注肠外营养、高渗性脱水剂患者没有具体的研究，这些患者病情重，搬动、转运困难，更需要方便、快捷、有效的定位方法。

2.2 年龄划分。ECG技术是否能应用于新生儿患者，由于其血管结构特征及生理特点与成年人有较大区别，这对PICC置管护士的专业水平提出了更高的要求。最先开展新生儿腔内心电图定位的是石家庄市第一人民医院，张莎[11]等对127例新生儿进行了ECG定位技术研究，ECG定位结果与胸部X线定位结果的一致率达87.4%，表明可以在新生儿PICC置管过程中采用ECG定位技术具有可行性。在这之后吴文理、朱根娣、王婷对新生儿ECG定位进行了论证研究[12-14]。目前新生儿ECG定位技术需要更多的研究进行论证。

相对于新生儿ECG定位技术研究的缺乏，儿童ECG定位技术是空白的。近5年ECG技术的定位研究（新生儿除外），一般纳入研究对象要求年龄≥16岁，主要以成年人为主。国外Rossetti F[15]等对309位18岁以下患儿（新生儿除外） 运用ECG定位技术进行中心静脉置管，准确性高、操作简便、患者安全。IC-ECG在儿科的适用性和可行性高达99.4%。儿童作为一个特殊的群体，深受社会关注，如何把ECG技术应用到患儿置管中，降低患儿PICC置管的并发症，提高置管成功率和患儿舒适度，这是国内需要解决的问题。

3 应用材料

用于ECG定位技术的物品主要有各品牌的床旁心电监护仪、心内连接转换器、无菌单包装鳄鱼夹心电导联线、心电图机等[16-20]。由于心内心电导联线连接转换器价格比较昂贵，一些医院未采购，也可以通过自制的导联线连接心电监护仪获取腔内心电图信息[18]。包括无菌单包装鳄鱼夹心电导联线也可以自制获得。最简单的是通过无菌鳄鱼夹使导管与心电图机连接获得腔内心电图。这些应用材料在临床上比较常见，医务人员容易获取，有利于ECG技术的开展和推广。

4 应用方法

4.1 心电监护仪。普遍的作法是先在置管前留取患者标准Ⅱ导联心电图，穿刺成功后导管末端接无菌鳄鱼夹心电导联线，并与心内连接转换器相连，转换器与心电监护导联（标准Ⅱ导联右上肢电极RA）相连，转动转换器的开关，在体表心电图和静脉腔内心电图之间切换，以观察心电监护仪上P波的改变[21]。这个方法受周围环境影响比较大，腔内心电图不稳定。有研究报道[22]用型号较大的注射器针头和浓度较高的生理盐水代替原针头与生理盐水，直接与导丝连接建立静脉系统的方法来获得稳定的心电图。在此基础上，2015年，袁玲等[23]展开了研究，穿刺成功后将无菌鳄鱼夹与插入PICC末端肝素帽的盲穿针头金属暴露部分连接，用20 mL注射器抽吸生理盐水，与可支撑冲洗导丝尾端的盲穿针头末端连接。手动持续推注生理盐水，通过盐水的导电性，心电监护仪上可显示导管尖端位置的腔内心电图图形，以图形判断导管尖端到位情况，该方法的可行性达到了100%。这充分说明了可以利用血液、生理盐水的导电性以及直径更粗的注射器针头获得稳定性更好的腔内心电图[24]。

怎么样推注生理盐水获得更好的稳定性和更高的准确率，对此谭莲等[25]做了微量泵注入生理盐水法和人工推注生理盐水法经PICC导管获得腔内心电图的对比研究，认为微量泵注入生理盐水法更适用于三向瓣膜式PICC导管腔内实时定位技术。袁玲等[26]通过60例随机对照研究对比人工推注生理盐水法与静脉滴注生理盐水法经PICC引导腔内心电图，认为静脉滴注生理盐水法是瓣膜式PICC导管尖端定位的最佳方法。由于人工推注生理盐水法可变因素太大，比较适用于有着丰富ECG定位经验的医务人员。微量泵注入生理盐水法额外增加了物品准备和耗材，选择静脉滴注生理盐水法更适用于目前的临床需要。

4.2 心电图机。目前国内ECG定位主要是用心电监护仪，心电监护仪在临床上广泛使用，更容易被护士接受。心电图机作为专业的医疗设备，对业务上的要求会更高。赵林芳等[27]给出了心电图机的应用方法，采用肢体导联方式，将3个电极夹分别置于患者左上肢、左下肢和右上肢，模拟标准肢体Ⅱ导联，获取体表基础心电图。穿刺成功后通过无菌鳄鱼夹连接导管的一段夹于PICC金属导丝末端，另一端与心电图机的右上肢电极连接，匀速推注20 mL生理盐水，在心电图机上获取腔内心电图。其灵敏度为96.33%，特异性为100%。心电图机不需要心内连接转换器就能获得满意的腔内心电图，无菌鳄鱼夹成本低，易于获得，适合在临床推广。但是，使用之前操作者需要进行专业的心电图机知识培训。

5 腔内心电图的优势与弊端

腔内心电图在三向瓣膜式PICC置管实时定位中存在有以下优点：①导管尖端一次性到位率提高，有效地避免了因导管尖端位置不达标所造成堵管、机械性静脉炎、血栓、心律失常等并发症的风险。Baldinelli F等[28]对比腔内心电图和体表标识定位法得出心电图定位所需耗材简单易取、定位更精准。腔内心电图定位技术能及时发现导管进入心脏，避免了导管置入过深引起的胸闷、心悸等症状，保证患者安全。②减少因反复拍片或在C臂机下调整位置过程中医护人员和患者的辐射伤害[29-30]。③降低患者重复检查费用，减少置管并发症的发生，增加患者舒适度，缩短住院时间，提高患者满意度。应用腔内心电图定位技术调整导管异位，导管最终异位率降低，提高了一次置管成功率，减少了PICC置管专科护士的工作量。

腔内心电图应用中不足的是要求置管者需要掌握一定程度的心电图知识，并且善于观察和分析心电图。另外腔内心电图不适用于心律失常、房颤、房扑，安装心脏起搏器等病人。

6 结论

在PICC置管过程中应用腔内心电图定位技术，不但可以将导管放置在理想的位置，还可以指导异位导管的调整，较以前盲目调整，省时省力，更有针对性，一旦出现特征性P波，即可判断导管已送至上腔静脉。但是，目前没有统一、明确的技术指导与要求，所以我们应尽快完善置管流程和制定统一标准，建立相关临床操作指南，让PICC置管专科护士在置管操作中有据可依、有章可循，更好地服务病人。