活血利湿汤治疗SandersII-III型跟骨骨折围手术期肿胀54例的临床体会

杨光，朱康，王晓桐，张君哲，丁保江

（北京市昌平区中医医院，北京 102200）

0 引言

跟骨骨折为跗骨骨折中最常见者，约占全部跗骨骨折的60%。跟骨由松质骨组成，骨折后肿胀程度往往较重[1]。其中，Sanders分型中的II-III型骨折为关节内的粉碎性骨折，距下关节后关节面移位明显者，往往需要行切开复位内固定手术治疗。如选择择期手术切开复位内固定术的时机应是在软组织肿胀消退、皮肤皱褶试验阳性后。但因伤后等待消肿时间往往较长，跟骨的塌陷造成跟腱挛缩，术中骨折端及关节脱位复位难度增加。并因制动时间过长，增加了合并下肢深静脉血栓的风险。因此，对于SandersII-III型跟骨骨折，尽快消肿、缩短术前等待时间显得尤为重要。我院骨伤科自2016年3月至2019年3月应用自拟的活血利湿汤治疗SandersII-III型跟骨骨折围手术期肿胀共54例，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料。选取我院2016年3月至2019年3月SandersII-III型跟骨骨折骨折54例，其中男45例，女9例，年龄22-59岁，左侧25例，右侧29例。全部患者均为伤后12小时内来我院就诊。诊断标准：根据患者有明确的外伤史，足跟部肿胀疼痛，压、叩痛阳性，X线和CT检查可明确跟骨骨折线及关节面损伤情况。其中Sanders分型描述参考《坎贝尔骨科手术学》第13版[2]。纳入标准：①年龄22-59岁，单侧闭合性跟骨骨折；②受伤到入院时间不超过12小时；③经过X线与CT检查明确诊断，符合跟骨骨折的临床诊断标准；⑤Sanders分型为II型或III型；中医辨证分型均为血瘀气滞型；⑤入院前未接受任何治疗；⑥均选择手术治疗，并签手术同意书；⑦无颅脑脊髓损伤者；⑧精神正常，言语表达清晰，与人交流没有障碍；⑨无严重心、肺、肝、肾功能异常；⑩足跟部周围软组织肿胀程度评价标准参考《中药新药临床研究指导原则》[3]关于软组织损伤症状分级标准（正常：与健侧相比无明显肿胀；轻度肿胀：较健侧皮肤稍肿胀，但皮纹尚存在，采用标尺法与健侧对比，肿胀中心高度＜0.5cm；中度肿胀：明显肿胀，皮纹消失，但无水泡，肿胀中心高度为0.5-1cm；重度肿胀：肿胀非常明显，肿胀中心高度＞1cm，入组患者均为中、重度肿胀。排除标准：①不符合以上的诊断标准与纳入标准者；②不具备劳动能力者，身体上有残疾或者畸形不可以进行正常活动者，精神不正常不能够配合本次试验者 ；③患有造血系统疾病、心脑血管疾病等严重内科疾病不能耐受手术的患者；④有感染、血管神经损伤、局部皮肤破损者；⑤不接受手术的患者；⑥妊娠期或者哺乳 期的患者；⑦对中药会产生过敏的患者。

1.2 方法。患者入院后即给予抬高患肢，局部行间断冷敷24小时，嘱患者行患肢肌肉收缩及足趾活动促进消肿，预防下肢静脉血栓。患者于入院后第1天开始服用我科自拟中药活血利湿汤。方药组成：生黄芪30 g、益母草30 g、桃仁15 g、红花15 g、水蛭5 g、三七粉20 g、苡仁30 g、茯苓皮30 g、土牛膝10 g、土茯苓10 g、车前草30 g、萆解15 g、三棱15 g、泽泻15 g组成，水煎服，分早、中、晚3次口服。随症加减。服用至术前一天。以上中药均由昌平中医医院中药房提供，并代煎后发放给患者口服。患者待患侧足跟部肿胀明显消退，肿胀积分≤1分，皮肤皱褶试验阳性后，行切开复位内固定手术治疗。

1.3 观察指标。术前等待时间，即晨起查房时，当足跟外侧皮肤第一次出现皱褶征时，次日行手术治疗。从住院日到手术日所间隔的天数即为术前等待时间。疗效评价标准：治愈：术前等待时间≤5天，显效：5天＞术前等待时间≤7天，有效：7天＞术前等待时间≤10天，无效：术前等待时间＞10天。总有效率=（治愈+显效+有效）/例数×100%。

2 结果

入组的54例患者中，治愈18例（33.33%），显效23例（42.59%），有效8例（14.81%），无效5例（9.25%），总有效率90.74%。术前平均等待时间为6.59天。

3 讨论

SandersII-III型跟骨骨折是临床骨科较为常见的跟骨骨折类型，绝大多数需手术切开复位内固定手术治疗。该类型跟骨骨折后逐渐出现不同程度的局部肿胀，手术这一侵入性操作会进一步加重术区出血、软组织肿胀充血，如果不能在骨折发生后6-8 h内局部软组织尚未出现明显肿胀前即进行手术，就必须等待局部肿胀消退，出现皮肤褶皱征阳性[4-5]后才适合进行骨折复位内固定治疗。如术前消肿欠佳就行手术切开复位内固定物植入，会大大增加切口感染、皮肤坏死、内植物外露，甚至是骨髓炎等严重后果。可见，及时消肿，缩短术前等待时间，术前为手术切口部位创造一个良好的皮肤条件是非常重要的。目前，在对于跟骨骨折术前消肿的药物方面，临床多采用20%甘露醇静滴，但是，甘露醇静滴易产生不同程度的水、电解质紊乱，而且，还存在肾毒性及一定胃肠刺激症状，需严格排除用药禁忌，存在一定的局限性。

中医学理论对于骨折后的肢体肿胀，在一些经典中已有论述。《备急千金要方》：“气滞，血行不畅，瘀滞于经脉，气血凝滞则痛，脉道阻塞则肿。”《普济方·折伤门》：“若因伤折，血动经络，血行之道不得宣通，瘀积不散，则为肿、为胀。”可见，血瘀气滞是骨折早期的病理基础[6-8]，用药离不开活血化瘀。然而又有《诸病源候论》记载：“经脉闭塞，故水溢于皮肤而令水肿也。”《血证论》也提到：“血与水本不相离，瘀血化水，亦发水肿，是血病而兼水也。”可见瘀血阻络所导致气血运行不畅，津液散布失常，引发水湿内停，引起肿胀加剧。而水湿这以病理改变，我们往往容易忽视[9-11]。笔者治疗下肢足踝部骨折并发严重肿胀时，以活血化瘀行气的药物为主，其中加入健脾益气、渗湿利水的药物，相比单纯活血化瘀，取得了更加显著的疗效。对加速消肿，缩短手术等待时间，有着积极的作用。现对自拟活血利湿汤分析如下：其中，以桃仁、红花、三七粉、川芎作为君药，活血化瘀止痛；臣药以重用生黄芪不仅增加了补肺气、开水之上源，使肺之通调水道健旺之功用，益母草、泽兰活血利水消肿。茯苓皮、苡仁、土茯苓、车前草、萆薢、泽泻共同化湿利水消肿[12-14]。佐药用水蛭、三棱破血逐瘀，通络脉之血，增强活血功效。木香理气以助行血。土牛膝引药下行。白芍缓急止痛，养血调血，使活血不伤正。纵观全方，诸药共奏活血利湿之效。

在SandersII-III型跟骨骨折术前使用自拟活血利湿汤，消肿效果满意，可以缩短术前等待时间，值得推广。