椎间孔镜手术中麻醉方案的选择

郭亚萌，王月新

(1.承德医学院，河北 承德；2.沧州市人民医院，河北 沧州)

0 引言

随着医学技术的发展，微创手术扮演了越来越重要的角色，如经皮椎间孔镜腰椎间盘摘除术(percutaneous endoscopiclumbar diiscecto-my，PELD[1]治疗腰椎间盘突出症。PELD[2]是患者在C型臂X 线机透视定位下，经腰椎后外侧Kambin 三角(安全三角)椎间孔下方进入椎管内，行椎间盘髓核摘除、射频消融、椎间孔扩大成型等操作。PELD 与开放性手术直接暴露脊柱结构相比，出血少，脊柱的稳定性不受影响。同时减轻了术后腰背部神经或组织发生炎症、瘢痕形成的情况，避免了因手术操作导致的腰背肌肉痛。

PELD 对患者创伤小其损伤小、恢复快、不咬除椎板，不破坏椎旁肌肉和韧带，对脊柱稳定性影响小，缩短围术期时间，患者术后能今早下床活动，因此成为脊柱外科中治疗LDH 的普遍方法。这类手术需要患者保持清醒，能与手术医生及时沟通交流，以此来避免出现误伤神经根的情况，因此此类手术最好需要在患者局麻清醒状态下完成。但是局部麻醉的效果跟很多因素有关(如局麻药的浓度、用量、注射部位、以及手术大夫的熟练技术等)，加之患者长时间保持同一体位，精神高度紧张，一旦局麻效果不理想，手术操作带来的疼痛不适感很容易让患者不再配合手术大夫，甚至终止手术[1]；当然，即便患者强行忍住疼痛来配合手术操作，剧烈疼痛同样会导致患者心率血压的骤升，血流动力学的剧烈波动，在基础疾病较多的老年患者，心脑血管意外风险极大提高，带来不必要的其他严重并发症。并且术后患者对整体就医体验不佳，再次就医率明显降低。以下为经皮椎间孔镜手术中麻醉方式的选择：

1 局麻

患者清醒入室摆好体位后，手术医师定好位后用利多卡因实施局部浸润麻醉，局部麻醉有逐层浸润和椎间孔浸润[3]，黄森及其团队[4]采用2%利多卡因200mg 行逐层浸润麻醉。俞海明在逐层浸润麻醉的基础上，在C 型臂透视下定位手术节段的椎间关节突外侧缘外侧1cm 追加10mL 0.5%的利多卡因[5]。俞海明认为，在局麻基础上追加椎间孔浸润极大提高了麻醉满意度。

2 硬膜外麻醉

方敏波等人[6]研究表明硬膜外给予小剂量舒芬太尼和低浓度罗哌卡因，能减少追加静脉镇痛药用量。具体方法为根据手术部位选择间隙行硬膜外穿刺置管，平卧位后从导管中注入2%利多卡因3mL 试验量，确定导管未在蛛网膜下腔，不会发生全脊麻的情况后，10 分钟之内分两次注入0.3%罗哌卡因15mL，注药速度为0.3 mL/s。感觉阻滞平面达到T10 平面后，开始手术。若术中患者感受到疼痛，可静脉小剂量追加舒芬太尼2ug/次。研究结果显示，硬膜外组整个手术过程监护仪显示的心率血压无明显剧烈波动。罗哌卡因为酰胺类局麻药，对心脏和中枢神经系统毒性比其他局麻药低。低浓度罗哌卡因对感觉神经具有很强的抑制作用，并且会产生明显的感觉和运动阻滞分离[7]。即罗哌卡因可有效阻断疼痛传导，但运动功能影响相对较小。其运动抑制程度与罗哌卡因的浓度呈正相关。因此，选取合适浓度的罗哌卡因至关重要。其浓度范围也一直在探索之中。局麻组在分离解剖浅层组织麻醉效果完善，患者无疼痛感，而当刺激腰椎神经丛和摘除髓核时患者疼痛显著，监护仪普遍显示患者的平均动脉压和心率明显升高，故需追加小剂量舒芬太尼辅助镇痛。硬膜外给药的方式有多种，用0.25%罗哌卡因连续硬膜外麻醉、0.2%罗哌卡因+5ug 舒芬太尼硬膜外麻醉都取得了良好的效果。张敏等人观察自控泵硬膜外麻醉在术中取得良好的镇痛效果，且不影响运动神经功能。其具体方法为：硬膜外组自控泵持续泵注0.2%罗哌卡因8mL/h，患者术中感到疼痛时，可额外追加3mL，两次追加时间间隔大于20min，否则追加计量无效。

3 腰麻或腰硬联合麻醉

安敏[8]等人观察轻比重等容量不同浓度罗哌卡因腰麻用于椎间孔镜下腰椎间盘摘除术的临床效果，其麻醉方法为将符合标准的患者随机分为三组，分别在蛛网膜下腔注入0.15%、0.18%、0.2%罗哌卡因5mL，随后留置硬膜外导管，若术中感到疼痛不能进行手术时，可硬膜外注入0.3%罗哌卡因3～5mL 加强镇痛效果。其结果为采用0.18%罗哌卡因5 mL 腰麻取得了良好的镇痛效果，且不影响术中观察运动神经更能，术中也没有再追加硬膜外用药。0.15%罗哌卡因镇痛效果不足需追加硬膜外用药，0.2%罗哌卡因下肢运动完全被阻滞，运动神经抑制解除时间明显长于另外两组，因此不利于随时与手术医师交流运动神经情况。0.18%和 0.15%罗哌卡因随时间的延长，患者足、踝、膝关节运动功能逐渐恢复。

4 超前镇痛

超前镇痛即在疼痛刺激前给予患者镇痛药物，使疼痛刺激来临时疼痛感减轻并且减少术中镇痛药物的用量。帕瑞昔布为新型的高选择性COX-2 抑制药，帕瑞昔布钠在肝脏内转为有药理活性的伐地昔布，阻断前列腺素合成，以此抑制神经痛觉敏感化和其炎症反应[9]。在手术切皮开始前静脉给予患者帕瑞昔布，能减少疼痛刺激向中枢神经系统的传递，减少镇痛药的实际需求量[10-11]。张隆等人[12]在术前静脉注射帕瑞昔布钠，术中利多卡因局部浸润麻醉，取得了满意的临床效果。此外，有研究报道，地佐辛作为超前镇痛用药，围术期镇痛药物用量减少，围术期血流动力学相对平稳，且降低应激激素水平[14]。

5 多模式镇痛

多模式镇痛是指将不同机制的镇痛药物和(或)不同的镇痛方法措施联合应用，阻断疼痛病生理不同时相和靶向的镇痛机制，减少外周和中枢的疼痛敏感化，以期不增加其他不良反应的前提下达到最佳镇痛效果[13]。椎间孔镜手术中多模式镇痛的方法有局麻复合静脉麻醉、局麻联合骶管麻醉、硬膜外麻醉复合静脉麻醉等等，种类繁多，临床取得的效果也各有利弊。

局麻复合静脉麻醉：合理搭配选择静脉镇痛药能够保证患者清醒镇静镇痛，没有呼吸抑制[15]等其他症状。如研究表明联合右美托咪定和地佐辛静脉给药能使患者在清醒状态下保证镇静镇痛。右美托嘧啶[16]是新型a2 受体激动剂，其镇静效果成剂量依赖性，与体重、肾功能等无相关影响、轻度抑制呼吸、并且具有稳定循环系统的作用，维持血流动力学平稳。地佐辛是阿片类受体激动-拮抗剂，具有强效镇痛作用，地佐辛与阿片类药物相比轻呼吸抑制程度、成瘾性小，目前在临床上应用广泛。但其缺点是单一大剂量使用会导致头晕、恶心、呕吐、嗜睡等一系列不良反应。右美托咪定复合地佐辛，右美托咪定能增强地佐辛的镇痛效能，同时降低了地佐辛的不良反应。地佐辛和右美托咪定联合应用能够保证患者术中意识清醒，达到镇痛效果。由于地佐辛联合右美托咪定在临床上的应用时间短，其合理计量和麻醉效果有待进一步观察和研究[17]。无痛门诊手术常采用的丙泊酚与阿片类药物联合静脉输注或泵注，能够增加镇痛效果[18]；此外研究表明术前应用氟比洛芬酯[18]和氯胺酮[20]抑制前列腺素合成，从而增强术中镇痛效果。此外研究发现，小剂量氯胺酮辅助阿片类药物能够增强阿片类药物的镇痛效果[21]；张亮[22]等人在局麻的基础上，在手术开始前静脉输注氟比洛芬酯注射液同时术中静脉泵注右美托咪定，术中氟比洛芬酯静脉滴注。通过氟比洛芬酯及右美托咪定的多模式镇痛方式取得满意的镇静、镇痛效果，而且不良反应发生率低，值得临床推广应用；常帅[23]等人采用利多卡因及罗哌卡因混合局麻联合静脉注射舒芬太尼的这一药物配方在未增加手术风险的前提下可明显提高经皮椎间孔镜手术的镇痛效果；石小桥[24]观察了常规局麻联合右美托咪定及布托啡诺的镇痛效果。结果显示，右美托咪定联合布托啡诺静脉泵注取得了良好的镇痛效果，且患者术中始终维持意识清醒，此种药物联合应用效果满意，值得临床推广。李志山[25]等人研究在局麻基础之上联合右美托咪定和舒芬太尼可以安全应用于经皮椎间孔镜手术，为麻醉药物的选择提供了新的思路。

局麻联合骶管麻醉：宋通渠[26]等人通过局麻联合骶管麻醉对经皮腰椎间孔镜手术中镇痛效果的研究，得出局麻联合骶管麻醉可以有效的降低术中疼痛不适，而且安全性好，患者满意度及再手术愿望高；

6 针刺疗法联合局部浸润麻醉

吴江林等人[27]研究表明，在术前选取腰痛穴采用平衡针针刺，术中联合关节突浸润麻醉，在经皮侧路椎间孔镜手术中取得明确的镇痛效果。其作用机制通过平衡针对特定穴位不同方式的刺激，产生的信号传输到达中枢疼痛区，再经整合反馈到痛觉感受器，对疼痛活动进行干预以此来起到镇痛的作用[28-30]。

对于经皮椎间孔镜腰椎间盘髓核摘除术，大多数情况下麻醉方案的选择为局麻或者局麻辅助静脉镇痛药，但镇痛效果往往差强人意。随着椎间孔镜技术的提高，手术时长也相应缩短，目前本人正在研究蛛网膜下腔麻醉在椎间孔镜手术中的应用，蛛网膜下腔阻滞相对于硬膜外阻滞操作简单，缩短包括麻醉在内的手术时间，且创伤小，并发症少，但蛛网膜下腔用药浓度仍为探究重点，期望蛛网膜下腔麻醉能在临床上取得较好的效果。