老年不稳定型股骨转子间骨折的研究进展

李瑞锋

（广西贺州市富川瑶族自治县人民医院 外二科，广西 贺州）

0 引言

髋关节骨折为导致老年患者残疾、死亡的主要疾病之一，据研究，随着人口老龄化程度加重，预估至2030 年起，老年髋关节骨折人数将以28 万/年增加[1]。髋关节骨折主要包括股骨转子间骨折、髋关节囊内骨折及股骨转子下骨折三大类型，其中股骨转子间骨折占45%～53%，而不稳定骨折类型占38%～42%[2]，且随着年龄提升，其发病率也将显著提升，由于大多老年患者伴有骨质疏松症，且患者经治疗后多需长期卧床静养，极易导致深静脉血栓、压疮等严重并发症，治疗致畸率、致残率、死亡率较高[3]，为全面寻找不稳定股骨转子间骨折更加有效治疗方式，提高临床干预效果，本文即对不稳定股骨转子间骨折常见分型进行简要概述，并对其常见治疗方法及进展进行研究探讨，综述如下。

1 股骨转子间骨折常见分型

股骨转子间骨折分型种类较多，其中常见的主要包括Evans、Evans-Jensen 及AO/OTA 分型三种，具体如下。

1.1 股骨转子间骨折Evans 分型

主要是参考患者骨折折线方向差异，将股骨转子间骨折分为I 型及Ⅱ型两大类型，其中I 型为骨折线向外上方伸展，Ⅱ型为骨折线向外下方伸展，且Ⅱ型为逆转子骨折。I 型又被分为Ia 型（骨折无位移，稳定型骨折）、Ib 型（小转子有骨折，复位后皮质连续，属稳定型骨折）、Ic 型（小转子有骨折，复位后皮质无连续性，为不稳定骨折）及Id 型（大、小转子均发生骨折，且呈粉碎性，为不稳定骨折）四大类型[4-5]。

1.2 Evans-Jensen 分型

主要根据骨折复位后稳定性及大小转子受累情况分为Ⅰ～Ⅴ型[6-7]，分型越高，骨折部位越严重。Ⅰ型：骨折无位移情况；Ⅱ型：2 部分发生骨折，且发生位移；Ⅲ型：3 部分骨折，大转子骨折发生位移，外侧支持缺乏；Ⅳ型：股骨、距骨小转子发生骨折、位移，内侧支持缺乏；V 型：为Ⅲ型及Ⅳ型结合，4 部分骨折，内侧（外侧）支持缺乏。

1.3 AO/OTA 分型

AO/OTA 分型[8]为Evans 分型及Evans-Jensen 分型结合，同时根据骨折数量及骨折线方向将股骨转子间骨折分为A1、A2、A3三型。其中A1型为转子轻微骨折，骨皮完整，仍具有良好的支撑作用；A2型：为转子粉碎性骨折，后方及内侧骨皮破裂，但外侧骨皮完整；A3 型为逆转子骨折，骨皮破裂。

2 不稳定型股骨转子间骨折治疗研究进展

在稳定型股骨转子间骨折治疗中多通过动力髋螺钉系统固定方式治疗，此方式可有效恢复颈干角，防止髋内翻，临床疗效理想，但此方式由于抗旋能力不足，易出现柱钉轴向滑动等情况，在老年不稳定骨折临床中应用并不理想，易出现髋内翻、内置物疲劳断裂情况[9]。目前在不稳定型股骨转子间骨折治疗中多以髓内固定及人工髋关节置换术干预为主。

2.1 髓内钉系统治疗技术

髓内钉置入本身对内侧壁有着显著支撑作用，可有效避免过度塌陷情况，以提供良好稳定性，且在术中可减少软组织损伤，避免术后并发症情况[10]，在不稳定型股骨转子间骨折治疗中更具优势，髓内固定装置主要为以下几类。

2.1.1 Gamma 钉治疗研究

Gamma 钉（股骨转子周围带锁髓内钉）主要由拉力螺钉、主钉、远端锁钉组成，在转子间骨折治疗中，可牢牢固定股骨干及股骨头颈部，可允许骨折部嵌插，全面提升稳定性[11]，提升骨折愈合速度，并可通过髓腔固定，减少弯矩，缩短力臂，进而控制缩短，且Gamma 钉更加靠近股骨距，可显著增强植物力学强度。张磊等[12]在动力髋螺钉与Gamma 钉治疗不稳定股骨转子间骨折研究中，取67 例老年患者行Gamma 钉治疗（LGN 组），70 例老年患者行动力髋螺钉治疗（DHS 组），研究发现经Gamma 钉治疗后，患者骨折压缩程度、术后颈干角改变及骨折部分功能恢复程度相比动力髋螺钉治疗更佳，Gamma 钉具有较强静力性固定作用，可控制骨折端加压，以防止骨折压缩塌陷，且DHS 组相比LGN 组术中出血量及手术时间更短，术后骨折康复速度更快，但Evans-Jensen Ⅲ、Ⅳ型患者大粗隆骨块游离，经Gamma 钉髓内定位、固定较为困难，且极易造成骨质疏松患者粗隆部断裂，并发症较多，存在一定应用局限性，在实际使用中需慎重分析。

2.1.2 股骨近端髓内钉（PfN）治疗研究

PFN 钉为Gamma 钉改良版本，为提高Gamma 钉抗股骨头旋转能力，PFNA 钉在其基础上增加了一枚拉力螺钉，做此改进后，可大大降低拉力螺钉断裂风险。且PFNA 主钉整体直径相比Gamma 钉更细，在临床应用中，部分患者可不经扩髓处理，进而减少扩髓操作所致的失血过多情况，且在PFNA钉主钉设计中，钉体存在6°外翻角度，使得PFNA 主钉具有更高的生物力学特征，可进一步降低股骨干骨折风险，但PFN钉仍存在较大内固定松动、拉力螺钉切除股骨头的风险。

2.1.3 股骨近端防旋髓内钉（PfNA）治疗研究

PFNA 钉为PFN 钉改良版本，由AO/ASIF 集团于2004研究投入使用，主要是在PFN 钉基础上增加一枚螺旋刀片，以提升抗骨头旋转作用，具有更强稳定性，并可降低拉力螺钉断裂风险，且主钉设计更加匹配股骨生理结构，大大降低了内固定物骨折风险，可适用于股骨头较小患者，但在PFNA实际应用中，需在保证良好股骨头复位的前提下打入螺旋刀片，整体手术难度较高。

郭立平[13]在PFNA 钉治疗老年不稳定股骨粗隆骨折疗效研究中，通过取患者96 例，分别予以PFNA 钉治疗（观察组）及短重建髓内钉治疗（对照组），研究发现两组治疗后出现感染、血栓等早期并发症发生率无明显差异，但因短重建髓内钉自身强度不足，对照组发生髋内翻、内钉无松动等晚期并发症明显多于观察组，表示PFNA 钉固定长期稳定性更高，锁定螺钉后具有极强抗旋作用，可显著降低髋内翻发生率，更加有助于骨折愈合。国庆[14]在PFNA 钉及股骨近端锁定钢板治疗老年股骨粗隆间骨折疗效研究中发现，由于PFNA 钉干预属微创手术，无需完全解剖复位，相比股骨近端锁定钢板治疗操作更加简单，手术时间及出血量均显著降低，且PFNA 钉治疗可保护骨折端血运，更加有助于骨折早期康复，可显著缩短患者术后髋关节功能康复时间，提升康复效果。

2.1.4 InterTAN 钉治疗研究

InterTAN 钉为第四代髓内钉，其形状为梯形几何形状，具有良好旋转稳定性，InterTAN 钉有两个近端螺钉（拉力螺钉及加压螺钉各1 枚）交错组成，可在钳入时对骨折部位进行首次压缩，并在随后负重中共产生“Z”效应，防止负重过大[15]；InterTAN 钉主钉存在4°外翻角，微创固定损伤较小；其远端为分叉设计，以防止应力过于集中，造成应力骨折，且InterTAN 钉植入物强度极高。

InterTAN 钉及PFNA 钉均具有良好的生物力学优势，适用于微创手术，并具有出血少、损伤轻等特点，在老年不稳定股骨转子间骨折治疗中应用广泛。王强等[16]取57 例患者分别予以InterTAN 钉及PFNA 钉髓内固定治疗，均行微创置钉，在患者大转子上方做4 cm 切口，切开阔筋膜，无需剥离肌肉，行股骨近端扩髓后根据患者骨折程度选择合理直径髓内钉置入，两组手术对患者软组织、骨组织影响较小，患者术中出血量、术后骨折愈合、髋关节功能及术后并发症情况均为明显差异，均取得了显著效果。彭永岳等[17]在InterTAN钉及PFNA 钉治疗研究发现，InterTAN 钉治疗中，所用操作工具较多，手术难度相比PFNA 钉治疗更高，因此，其手术时间及失血量相比PFNA 钉治疗更多，但InterTAN 钉加压作用更优，在骨折位移较大患者中的应用效果相比PFNA 钉较高。

2.2 人工髋关节置换术研究

人工髋关节置换术为一种假体植入手术，主要是借助人工股骨假体置换股骨头，且无需进行髋臼打磨，可大大降低手术时间及术中出血量；而全髋骨置换术则需对打磨髋臼，以保证合理外倾角、前倾角，人工髋关节置换术可增强骨干承重能力，保证骨矩重建，临床并发症较少，但该术式对手术医师专业能力及手术经验要求极高，且术后易出现假体松动、血栓栓塞、假体周围骨折等特有并发症[18]，在临床应用中需严格把握患者手术适应证。

鞠超杰等[19]取60 例患者行人工髋关节置换术（观察组）及内固定术（对照组）治疗，此研究中，人工髋关节置换术主要是借助骨水泥型假体提供机械稳定性，并可使与股骨人工假体融合，缩短髋关节功能恢复速度，可为患者早期肢体活动提供良好前提，进而降低卧床并发症发生，观察组下床运动时间及异位骨化、感染并发症情况明显低于对照组。李定国[20]在对100 例患者行人工髋关节置换术及内固定治疗研究中发现，经人工髋关节置换术治疗后，患者髋关节功能评分相比内固定治疗明显更高。