腹腔镜脾切除术与开腹脾切除术治疗肝硬化门静脉高压症的疗效观察

杨文涛

（内蒙古根河市人民医院，内蒙古 根河）

0 引言

门静脉高压是由于门静脉回流障碍引起，血流受阻、血液淤积使压力增高，表现为脾大、脾功能亢进等。肝硬化是引起肝内型门静脉高压的重要原因，临床多为肝内型。对食管胃底曲张静脉的破裂出血、严重的脾大或伴明显的脾功能亢进及顽固性腹腔积液，则须采取外科手术处理。脾切除治疗对于消除脾功能亢进，对晚期血吸虫病性肝硬化引起的脾肿大和脾功能亢进，行单纯脾切除术效果良好[1]。现对腹腔镜和开腹脾切除术治疗的临床疗效进行观察对比分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018 年7 月至2019 年7 月收治的肝硬化门脉高压症患者70 例为观察对象，根据治疗方法不同分为腹腔镜组和开腹组各35 例，其中腹腔镜组患者中，男23 例，女12 例，年龄23～57 岁，平均（38.5±2.5）岁；有出血史22 例，无出血史13 例；开腹组患者中，男24 例，女11 例，年龄24～59 岁，平均（39.5±3.5）岁；有出血史21 例，无出血史14 例。以上两组患者资料比较相对均衡，无差异性，有可比性。

1.2 方法

开腹组患者采取传统的开腹，气管插管全身麻醉。腹部行L 型切口，探查腹腔，游离脾脏的韧带，分离胃脾脏、脾结肠、脾肾、脾膈韧带，托出脾脏，要充分游离脾蒂，仔细分离胰尾，避免将胰尾与脾蒂一同大块结扎，以免胰尾损伤和术后脾蒂出血。脾切除后检查易出血和渗血的区域。离断食管贲门周围的侧支血管，断流术后进行间断缝合，使胃大、小弯浆膜化，用大网膜覆盖脾窝和后腹壁腹膜的创面，放置引流[2]。

腹腔镜组采用腹腔镜下脾切除术治疗，气管插管全身麻醉。最常用的体位为患者取头高脚低右侧倾斜仰卧位，即头侧抬高10°～30°，右侧倾斜15°～50°腰部抬高。一般取脐下缘或脐上缘做10 mm 切口开放式进腹，置入10 mm 套管，用于放置腹腔镜。

剑突下做5 mm 切口置入5 mm 套管，作为辅助操作孔。左腋中线脾下缘处做12 mm 切口放置12 mm 套管，为主操作孔，用于放置超声刀或结扎速血管封闭装置[3]。左锁骨中线脾下缘处做10 mm 切口置入10 mm 套管，作为辅助操作孔。辅助操作孔内可放置无损伤抓钳或拨棒等。根据手术者的习惯及脾脏大小，还可以在剑突下5 cm 处或左腋前线脾下缘处等位置做10 mm 切口置入10 mm 套管，作为辅助操作孔以方便手术操作。

助手用拨棒或无损伤抓钳等暴露脾脏，分辨脾周解剖关系。用超声刀切断胃结肠韧带无血管区，助手用无损伤抓钳向右上方牵拉胃，暴露脾胃韧带，用超声刀或结扎束离断脾胃韧带至脾上极处。将脾脏向上、内、下各方拔起，用超声刀依次离断脾结肠韧带、脾肾及脾膈韧带并暴露出脾门。在胰腺上缘处仔细分离出脾动脉，将其与胰尾分离，用丝线结扎或hem-o-lock 夹闭脾动脉，再解剖脾门血管[4]。置入直线切割钉合器离断脾蒂。部分术者不用直线切割钉合器，而是逐支解剖分离脾动静脉，上钛夹或生物夹夹闭或结扎后再切断。

将脐下切口扩大至2～3 cm，将腹腔镜专用标本袋或普通塑料袋折叠成卷状放入腹腔，将脾脏标本拖入塑料袋中，将脾脏从脐下分为2～3 cm 条状取出。进行贲门周围血管离断术。静脉曲张用5 mm 的hem-o-lock 逐个夹持，然后用超声刀切断。腹腔用生理盐水冲洗，其中一根引流管置入脾窝引流管接负压球。

1.3 统计学方法

所有数据结果采用SPSS 20.0 统计学软件进行处理，计量资料以（）表示，计数资料以（%）表示，进行组间比较，应用t 和χ2检验，P＜0.05 为差异存在统计学意义。

2 结果

2.1 对两组患者的手术情况进行对比

腹腔镜组患者35 例，手术时间（308.55±82.35）min，术中出 血 量（192.50±48.52）mL，术 中 输 血（900.52±400.52）mL，术 后 排 气（1.8±0.4）d，术 后 拔 胃 管（1.9±0.9）d，术 后拔 引 流 管（5.5±0.6）d，住 院 时 间（15.2±2.5）d，术 后 输血（2210.7±1325.5）mL。开 腹 组 患 者35 例，手 术 时 间（152.48±56.25）min，术中出血量（492.50±52.45）mL，术中输血（975.62±446.52）mL，术后排气（3.7±1.3）d，术后拔胃管（3.1±0.7）d，术后拔引流管（8.3±0.7）d，住院时间（14.0±3.6）d，术后输血（3055.3±1948.5）mL。

腹腔镜组患者手术时间长于开腹组，腹腔镜组患者术中出血量、输血量、术后排气、拔胃管、引流管及术后输血量和住院时间明显优于开腹组，两组差异明显，有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 对两组患者术后并发症进行对比

腹腔镜组患者35 例中，并发胸腔积液1 例，腹水2 例，并发症发生率为8.57%；开腹组患者35 例中，术后发热3 例，切口感染2 例，术后出血3 例，发生胰漏1 例，并发症发生率为25.71%。开腹组术后并发症明显大于腹腔镜组，所有患者并发症经保守治疗均好转。

3 讨论

门静脉高压症是指门静脉系统中血行受阻、血流郁滞和压力增高。在临床上主要表现有脾脏肿大和脾功能亢进、食管和胃底静脉曲张、呕血和腹水等。绝大多数的门静脉高压症是各种肝硬化的继发症，改善肝脏功能，降低门静脉压力，消除腹水，防治食道静脉曲张破裂出血及除去脾功能亢进症状[5]。

脾脏切除手术是矫正脾机能亢进症的唯一有效方法，并可降低门静脉的压力，因为20%～40%门静脉血液来自脾静脉，脾切除术可减少门静脉血液来源。如果同时施行大网膜腹膜后固定术，对降低门静脉压力的疗效更佳。这种手术适于无腹水，无食管静脉曲张而有脾机能亢进的患者，可施行脾切除及大网膜腹膜后固定术。

腹腔镜脾切除术通过手助装置将非优势手伸入腹腔的技术。在手辅助装置的帮助下，操作者的手可以直接接触到腹部内脏。通过手指的敏锐触摸，可以准确判断组织的纹理、厚度、方向和相邻关系，从而使腹腔镜下的各种手术相对准确[6]。同时，用手辅助牵引和曝光会造成一些困难。暴露区充分暴露，术中出血易于控制，大大降低了难度，提高了安全性。手术中手的直接参与弥补了传统腹腔镜手术中的触觉缺失，但不能减少手术创伤。患者腹壁有较大的手术疤痕。

本研究中，腹腔镜组患者手术时间长于开腹组，腹腔镜组患者术中出血量、输血量，术后排气、拔胃管、引流管及术后输血量和住院时间明显优于开腹组。开腹组术后并发症明显大于腹腔镜组，所有患者并发症经保守治疗均好转。

总之，腹腔镜脾切除术与开腹脾切除术相比，具有创伤小、痛苦轻、术中出血少、术后康复快、住院时间短等优点，临床可广泛推广应用。