横纹肌溶解致急性肾损伤并药物性肝损害的临床特点分析

杨丹

（内蒙古自治区阿荣旗人民医院，内蒙古 呼伦贝尔）

0 引言

横纹肌溶解综合征是由一系列影响横纹肌细胞膜、膜通道及其能量供应的多种因素导致的横纹肌损伤[1]，主要表现为细胞膜完整性改变，细胞内容物漏出，如肌红蛋白、肌酸激酶、小分子物质等，通常伴有急性肾功能衰竭和机体代谢功能紊乱[2-3]。运动性横纹肌溶解症即指大量或剧烈运动造成的横纹肌损伤，近年来关于横纹肌溶解致急性肾损伤和肝损害相关报道相对较少[4]，本文以1 例患者为研究对象，回顾性分析其临床特点。

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者，男，41 岁，职员，已婚。2019 年5 月因“尿量减少6 d”入院。该患者6 d 前因大量运动，且运动期间口服“能量胶”10 余块与能量饮料同饮，自服“去痛片”6 片左右，后出现尿量减少，约100 mL，肉眼血尿，无尿频、尿急、尿痛、乏力、头晕、头痛症状；次日出现恶心，无呕吐；3 d 前补液治疗，补液量1000 mL，维持2 d，后出现腹胀，偶有腹痛，口服“吗丁啉、乳酸菌素片、氯化钾片”治疗；2 d 前发热37.6 °C，口服“布洛芬”1 粒退热，尿量较前增多，恶心好转，于阿荣旗人民医院神经内科肾内科进行生化检查。既往病史：窦性心动过缓7 年；2018 年1 月发现梅毒，查肝、肾功能正常；否认肝炎、结核病及重大手术或输血史。个人史：无吸烟史，饮酒30 余年，约2 两/d，有夜游史。生化指标：白蛋白41.47 g/L，谷丙转氨酶484.6 U/L，谷草转氨酶521.9 U/L，谷氨酰转肽酶92.4 U/L，淀粉酶118.9 U/L，脂肪酶122.3 U/L，尿素氮36.81 mmol/L，肌酐717.6 μmol/L，尿酸730.3 μmol/L，二氧化碳结合力28.3 mmol/L，胱抑素C 3.02 mg/L，β2微球蛋白7.12 mg/L，钾4.41 mol/L，钠132.7 mmol/L，氯93.9 mmol/L，钙2.25 mmol/L，铁7.5 mmol/L。体格检查：体温36.5 °C，脉搏60 次/min，呼吸20 次/min，血压130/100 mmHg；发育正常、神志清楚、营养中等、智力正常，周身无水肿，皮肤、黏膜、毛发正常，头部、颈部、心脏、腹部、肛肠、生殖器、脊柱四肢、神经系统诊查均正常。

1.2 诊疗方法

初步诊断：①急性肾损伤（横纹肌溶解、药物性肾小球坏死不除外）；②急性肝损伤（药物性肝损害）；③梅毒；④高尿酸血症；⑤高血压1 级（高危组）。考虑为药物滥用、横纹肌溶解导致急性肾损伤和肝损害。

诊疗计划：①完善相关检查；②给予补液，还原性谷胱甘肽、甘草酸苷保肝降酶，碳酸氢钠碱化尿液，氨氯地平降血压，呋塞米利尿，非布司他降尿酶等对症治疗。③患者入院后已经进入多尿期，严格计24 h 出、入量，多尿期入量为出量的1/2～2/3。

2 结果

2.1 临床特点分析

横纹肌溶解致急性肾损伤并药物性肝损害患者ALT、AST、GGT 指标显著升高，AST/ALT 指标降低；LDH、HBDH、CK、BUN、CREA 水平均升高，CO2结合力、β2微球蛋白水平升高。肾脏检测显示：患者肾功能急剧坏转，药物性肾小管坏死，肾小球系膜细胞和基质局灶性轻度增生，可见上皮细胞变形、刷毛缘脱落或崩解，管腔呈蛋白管型、细胞管型，间质水肿，存在少许炎性浸润。患者体内代谢产物明显潴留，电解质、酸碱平衡紊乱。

2.2 治疗效果分析

患者住院时间18 d；经补液、保肝、利尿、碱化尿液、降血压等对症治疗各项指标逐步改善，趋于正常范围，尿量恢复2000 mL 左右，无乏力、头痛、头晕、恶心、呕吐、腹胀、腹痛症状，下肢肌肉无酸痛，精神和睡眠正常，饮食一般，大便如常。出院前查体：血压120/85 mmHg，心率70 次/min，双肺呼吸音清，肝脾、全腹及神经系统状态良好。

3 讨论

横纹肌溶解是由各种原因引起的一种横纹肌损伤综合征，细胞内容物肌红蛋白、肌酸激酶、小分子物质等大量漏出进入血清[5]。国外研究显示横纹肌溶解获得性病因高达190余种，与遗传相关病因约40 余种，过量运动、肌肉挤压伤、缺血、代谢紊乱（如低钾血症、甲状腺功能减退、糖尿病酮症酸中毒等）、极端体温（高热、低热）、药物、毒物、自身免疫和感染等均为常见致病因素[6-7]。目前，本病临床发生和相关报道较少，但随着健身、体育竞技、军事训练的加强，运动性横纹肌溶解可能不再是少见疾病[8]。挤压综合征和创伤性挤压伤等外伤性因素也是导致横纹肌溶解的重要原因，可进一步造成急性肾衰竭，未明确病因即滥用药物则可导致药物性肝损害，加重患者病情。因横纹肌溶解诱因复杂，临床延诊、误诊和漏诊情况较为多见，尤其是与多发性肌痛、肌炎及其他免疫系统疾病需鉴别诊断，因此积极探究横纹肌溶解病变特点、全面提高医生对本病的鉴别诊断准确率对救治患者具有必要性。

本研究中1 例横纹肌溶解致急性肾损伤并药物性肝损害患者发病前过量运动，且运动期间混合能量饮料服用10 余块“能量胶”，自服约6 片“去痛片”，过量运动及滥用药物是导致疾病的主要原因。患者肾小管功能受损故表现出尿量减少，肾小球滤过功能就受损而造成渗透性调节缺陷，导致尿液排出量减少。患者ALT、AST、GGT、LDH、HBDH 等指标水平的升高主要是因为横纹肌溶解症使细胞膜完整性改变，细胞内容物漏出至血清。临床治疗横纹肌溶解致急性肾损伤并药物性肝损害基本包括稳定生命体征、接触横纹肌溶解诱因、改善肾功能、保肝、预防并发症等方面，本研究中给予患者对症治疗，即补液维持营养和生命体征，应用还原性谷胱甘肽、甘草酸苷保肝降酶，使用碳酸氢钠碱化尿液，呋塞米利尿，以氨氯地平降血压，非布司他降尿酶等。持续治疗18 d，并对患者病症恢复情况予以监测，临床效果较为理想，患者达到出院标准。

综上所述，横纹肌溶解诱因复杂，滥用药物易导致急性肾损伤和药物性肝损害，血清肌红蛋白、肌酸激酶、小分子物质等水平异常升高，以及肾小管损害是其主要特点；临床及时诊断，予以补液、保肝、利尿、碱化尿液等对症治疗效果较好。