肾原发性孤立性纤维性肿瘤伴发肺转移1例报告及文献复习

丛 林 张秀梅 刘 曙

江苏省兴化市人民医院病理科 225700

孤立性纤维性肿瘤(Solitary fibrous tumor，SFT)是较常见的成纤维细胞性肿瘤，来源于表达CD34的树突状间叶细胞，具有向纤维母细胞、肌纤维母细胞、血管外皮细胞及血管内皮细胞分化的特征[1]。好发于脏层胸膜及其他全身各部位的皮下或深部软组织， 发生于肾的SFT较少见[1]。我院于2019年12月诊治1例伴发肺转移的肾脏原发性孤立性纤维肿瘤，并探讨其临床病理特征、免疫表型特征及鉴别诊断，现报道如下。

1 病例资料

患者男性，49岁，因“咳嗽半年余伴乏力纳差乏力2个月”入院，体格检查发现左肾区轻度叩击痛，无尿频、尿急、尿痛, 无肉眼血尿。入院完善相关检查，尿常规示尿蛋白1+，尿隐血2+；CT示：(1)两肺多发欠均强化结节团块(如图1可见两肺多发高密度团块影，强化欠均)，请结合临床或穿刺结合病理；(2)左肾占位性病变(如图2可见左肾见9.4cm×9.0cm软组织团块影，强化欠均)，倾向于肾癌；行腹腔镜下左肾肿瘤根治术，术中见肾肿瘤位于左肾下极偏内侧，切除左肾及肿块送病理。双肺结节穿刺活检送病理。送检标本用10%中性福尔马林固定，常规脱水，石蜡包埋，4μm厚切片，HE染色，光镜观察。 免疫组化采用 EnVision二步法，所有抗体 Vimentin、Bcl-2、 CD10、CD117、WT-1、MelanA、HMB45、Inhibinα、SMA、Desmin、EMA、CK、TFE3、ERG、F-VⅢ、CD31、CD34、Ki67均购自北京中杉金桥生物技术有限公司。

图1 肺部CT 图2 肾部CT

2 结果

2.1 巨检 (1)切除肾脏大小10.0cm×10.0cm×9.5cm，已剖开，肾实质内见一灰白色肿块大小约9.5cm×9.5cm×9.0cm，凸出肾脏表面，境界清，切面灰白,实性，编织状, 质韧(图3)。(2)肺穿刺活检：(左)条索状组织4条，长0.5～1.0cm，直径约0.1cm。(右)条索状组织3条，长0.5～1.0cm，直径约0.1cm。

2.2 镜检 左肾肿瘤镜下形态：肿瘤细胞稀疏区与密集区交替分布，以瘢痕样透明变性的胶原纤维间隔，可见“无结构样”结构(图4)；肿瘤细胞短梭形或卵圆形，大小一致，偶见核分裂象(图5)；瘤细胞呈束状、席纹状或旋涡状排列，灶区可见上皮样小细胞簇(图6)；间质见较多的呈鹿角状分支的薄壁血管(图7)。肺穿刺活检镜下形态与左肾肿瘤基本一致。

2.3 免疫组化 左肾肿瘤免疫组化表达情况：瘤细胞 Bcl-2(图8)、Vimentin阳性，而CD10、CD117、WT-1、MelanA、HMB45、Inhibinα、SMA、Desmin、EMA、CK、TFE3、ERG、CD31、CD34、F-VⅢ均为阴性，Ki67约40%阳性。肺穿刺活检免疫组化表达情况与左肾肿瘤基本一致。病理诊断：(左肾)低度恶性孤立性纤维性肿瘤(SFT)。(双肺穿刺活检)结合HE形态及免疫组化结果，诊断为肺SFT，结合临床，符合肾SFT转移。

3 讨论

孤立性纤维性肿瘤(Solitary fibrous tumor，SFT)过去认为起源间皮，发生于胸腹膜腔，或者由于SFT间质富含血管外皮瘤样的分支状血管，将其称之为孤立性间皮瘤、纤维性间皮瘤、血管外皮瘤等。近年来免疫组化和电镜观察证实， SFT来源于CD34阳性的树突状间叶细胞，具有向纤维母细胞、肌纤维母细胞、血管外皮细胞及血管内皮细胞分化的特征[1]。随着对SFT认识的提高，发现肿瘤比较常见，可发生于全身各个部位，发生于肾脏的SFT少见， 文献以个案报道为主[2-3]，而发生肺转移的病例更是罕见[4]。

3.1 临床特点 肾 SFT 临床主要表现为肾区疼痛, 通常无尿频、尿急 、尿痛及血尿。影像学检查提示肾脏占位性病变。临床易于误诊为肾癌或肾肉瘤[5]。本例主要临床特征为因“咳嗽半年余伴乏力纳差乏力2个月”入院，体格检查肾区叩击痛及尿隐血实验阳性，CT提示左肾占位及两肺多发性高密度结节、团块影，临床倾向肾癌伴两肺转移。

3.2 病理学特点 肾SFT肿瘤体积大小相差悬殊，边界清楚，切面灰白，编织状或旋涡状。组织学特点为：(1)短梭形或卵圆形的瘤细胞无特征性(patternless pattern)排列；(2)瘤细胞稀疏区与密集区交替分布；(3)瘢痕样透明变性的胶原纤维；(4)富含鹿角状分枝薄壁血管(又称血管外皮瘤样血管)[1]。恶性SFT组织形态学易见核异型、坏死、细胞密集及浸润性生长，核分裂像≥4个/10HPF[2]。本例肿瘤组织形态学符合SFT的特征，且可见少量瘤巨细胞及核分裂像，但无坏死、浸润性生长，本例属于“低度恶性孤立性纤维肿瘤”。SFT主要的免疫表型Vimentin、CD34 、CD99 和 Bcl-2，少数病例表达SMA；本例免疫组化瘤细胞表达Vimentin及Bcl-2，而瘤细胞CD34、CD99不表达。CD34是SFT目前最有价值的诊断标记物，瘤细胞常呈胞质弥漫强阳性表达，但也可灶状表达或无表达。 在充分间变的组织里, CD34检出率较低, 也可能不表达。CD34阴性时, Bcl-2, Vimentin阳性表达有助于诊断SFT。有文献报道[6]，CD34表达缺失的SFT，恶性可能性大，可能与侵袭性生物学行为相关。本例CD34表达缺失，但核分裂少见，无坏死、浸润性生长，其生物学行为需要依靠密切随访患者情况来判断。CD34、Bcl-2、CD99均缺乏特异性,可表达于多种肿瘤。因此，SFT诊断需要结合临床表现、组织学形态、免疫标记结果综合判断。

3.3 鉴别诊断 肾的SFT需要与肾的多种梭形细胞肿瘤鉴别。(1)肾未分化癌(肾肉瘤样癌)伴肺转移：癌细胞异型性明显， 核分裂象多见，常见坏死，呈浸润性生长。而肾SFT 由形态单一的相对温和的梭形瘤细胞组成，瘤细胞无明显异型性，核分裂象少见，坏死罕见。肾细胞癌的瘤细胞表达上皮标记,而肾SFT的瘤细胞表达CD34、Bcl-2、CD99。(2)肾血管平滑肌脂肪瘤(PEcoma):由血管、脂肪、平滑肌3种成分以不同比例混合构成。以平滑肌主的PEcoma易与 SFT相混淆，而免疫组化 Desmin、SMA、HMB45、MelanA 有助于鉴别。(3)肾血管外皮瘤：其无瘤细胞稀疏区与密集区交替分布、瘢痕样透明变性的胶原纤维的特点，免疫组化 CD99 阴性。(4)GIST：主要为上皮样细胞、梭形细胞或者两种细胞不同比例混合构成。免疫组化表达CD117、CD34、Dog-1。

3.4 治疗与预后 SFT为中间型/交界性肿瘤，虽然多数为良性病程，少有复发或转移，但生物学行为不可预知[5-6]。目前肾SFT首选手术治疗，金标准为腹腔镜下肾根治性切除。能否将肿瘤完整切除在肾SFT患者的预后中起着至关重要的作用[7]。本例为肾低度恶性SFT伴发双肺转移，瘤体积较大，CD34表达缺失，预后具有不可预测性,因此在肿瘤完整切除后建议密切随访, 定期复查。临床考虑患者伴有两肺转移，用CAP方案对患者进行化疗，随访4个月，患者情况良好，复查CT提示两肺多发高密度结节、团块影，部分较前稍减小，但也需注意继续后期密切随访。