退行性腰椎后滑脱的节段分布及与腰骶部矢状位平衡参数的关系

何阿祥，许晨辉，谢 栋，刘 威，叶 程，张 辉，杨立利*，刘万军*

1.海军军医大学附属长征医院骨科，上海 200003

2.上海交通大学附属第六人民医院东院骨科，上海 201306

腰椎滑脱指腰椎上位椎体相对下位椎体发生滑移，发生率男性约为2.7%、女性约为8.1%，是脊柱外科相对常见的疾病［1-2］。腰椎滑脱主要由腰椎退行性改变及腰椎椎弓根峡部裂引起，不论何种原因引起的腰椎滑脱都很难自愈，且随着病情进展易导致相应节段椎管狭窄，神经根张力升高，引起腰腿痛与间歇性跛行，严重影响患者日常生活［3］。手术是治疗腰椎滑脱的有效方式，通过手术复位、稳定椎体，解除神经根压迫，扩宽椎管，可有效改善患者症状［1，4-5］。

腰椎滑脱以上位椎体向前滑移多见，腰椎滑脱的发生、发展与腰骶部矢状位影像学参数变化密切相关，互为因果，评估腰椎滑脱患者矢状位平衡参数的变化对腰椎滑脱的诊断、手术方式的选择及预后的评估具有重要意义［2，6-8］。然而，多数研究仅关注腰椎前滑脱，临床工作中，有一部分患者出现腰椎后滑脱，其影像学特点、症状特点、治疗方式及临床疗效等鲜有报道。本研究收集2016年9月—2019年6月海军军医大学附属长征医院收治的腰椎后滑脱患者47例，分析其节段分布、矢状位平衡参数变化，探索其发生机制，以提高对该病的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①患者过伸过屈位X线片示上位椎体向后滑移超过下位椎体后缘距离≥3 mm；②病例资料完整，可进行腰骶部矢状位平衡参数测量及分析；③患者可进行正常交流且同意使用其资料进行研究。排除腰椎峡部裂、脊柱侧凸、多发骨折、肿瘤等已出现脊柱后凸、侧凸、旋转畸形的患者。根据以上标准，共纳入腰椎后滑脱患者47例，其中上腰椎后滑脱（L1～3）34例，男13例、女21例，年龄（56.6±13.7）岁；下腰椎后滑脱（L4～5）13例，男6例、女7例，年龄（58.2±14.9）岁。选取同期入院的近似健康（因腰痛不适来门诊就诊，腰椎正侧位及过伸过屈位X线片示腰椎曲度接近正常，未合并滑脱、骨折、不稳、侧凸，无椎间隙明显变窄，无峡部断裂，同时腰椎MRI示无或仅有轻微腰椎椎间盘突出/椎管狭窄）的29例患者作为对照组，其中男13例、女16例，年龄（53.6±15.0）岁。3组患者术前一般资料比较差异无统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性。

1.2 腰椎X线片拍摄方法

腰椎正位X线片：患者平卧于摄影台，矢状面与台面垂直，身体长轴与台面平行，略屈膝，放松腰部肌肉，选脐上3 cm处（约L3投影处）为中心线，射入X线。

腰椎侧位X线片：患者侧卧于摄影台，冠状面与摄影台垂直，身体长轴与摄影台平行，选髂棘上3 cm处（约L3投影处）为中心线，射入X线。

腰椎过伸位X线片：患者站立于摄影台前，保持冠状面与摄影台垂直，双头抱头，向后仰，腹部向前挺，腰部后伸，使背部侧面形成弓形，并达最大限度，患者处于最佳后伸状态时曝光。中心线对准髂前上棘上约3 cm处（约处于L3水平）。

腰椎过屈位X线片：患者站立于摄影台前，保持冠状面与摄影台垂直，双手抱头，向前弯腰，并达最大限度，患者处于最佳屈曲状态时曝光。中心线对准髂前上棘上约3 cm处（约处于L3水平）。

1.3 观察指标

本研究组在临床实践中发现后滑脱椎体位于L1～3时与位于L4，5时，腰椎前凸角（LL）存在差异，为更好地揭示腰椎不同部位椎体后滑脱矢状位平衡参数的变化，拟将腰椎后滑脱分为上腰椎后滑脱组（滑脱椎体位于L1～3）和下腰椎后滑脱组（滑脱椎体位于L4，5）。测量患者LL、骶骨倾斜角（SS）、骨盆倾斜角（PT）及骨盆入射角（PI）。LL为L1上终板与 S1上终板延长线间的夹角；SS为S1上终板和水平线间的夹角；PT为S1上终板中点至股骨头中心连线与铅垂线间的夹角；PI为S1上终板的垂线与S1上终板中点至股骨头中心连线间的夹角。比较上述参数在上腰椎后滑脱组、下腰椎后滑脱组及对照组间的差异，以揭示上、下腰椎后滑脱后矢状位平衡参数的改变［9-10］。为减少测量误差，所有患者均用同一台机器拍摄X线片，所有参数均由2名临床医师独立测量，并取其平均值。

1.4 统计学处理

应用SPSS 18.0软件对数据进行统计学分析。计量资料以表示，采用独立样本t检验进行比较；计数资料以例数和百分数表示，采用χ2检验进行比较；以P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 腰椎后滑脱节段分布情况

腰椎后滑脱患者共47例，其中9例为双椎体后滑脱，L1，2后滑脱4例，L2，3后滑脱5例。共56个后滑脱椎体，且均为Ⅰ度后滑脱，其中L15例，L213例，L325例，L411例，L52例。

2.2 腰骶部矢状位平衡参数比较

与对照组相比，上腰椎后滑脱组LL、SS增大，PT减小，差异有统计学意义（P＜ 0.05，表1），PI差异无统计学意义（P＞ 0.05，表1）；下腰椎滑脱组LL、SS减小，PT增大，差异有统计学意义（P＜ 0.05，表1），PI差异无统计学意义（P＞ 0.05，表1）。典型病例影像学资料见图1。

表1 腰骶部矢状位平衡参数Tab. 1 Lumbosacral sagittal balance parameters

图1 3组典型病例影像学资料Fig. 1 Imaging data of typical patients in 3 groups

3 讨 论

腰椎后滑脱是腰椎滑脱中的特殊类型，是腰椎退行性变过程中的病理表现之一，其发生率相对较低。少有文献对其发病特点、节段分布、影像学特点、临床特点、诊断与治疗等进行报道。本研究发现腰椎后滑脱好发于L3，占44.6%（25/56），其可能原因是L3位于腰椎前凸角的顶点，属于椎体终板倾斜角的过渡区，多数L3下终板呈前上向后下倾斜，在人体上半身重力作用下，产生垂直于L3/L4椎间盘的作用力和向后下方平行于下终板的滑移力。当腰椎过伸时，L3/L4椎间盘压力减少，在上半身重力不变的情况下，向后下方滑移力增大，从而加重腰椎后滑脱风险（图2）。

图2 L3后滑脱的机制Fig. 2 Mechanism of L3 posterior spondylolisthesis

腰椎后滑脱究竟因何产生，有哪些因素可促使其进展加重，有哪些因素可延缓其进展目前尚待研究。多数研究证实，腰骶部矢状位失衡在腰椎前滑脱的发生、发展中发挥重要作用［6，11］。在腰椎前滑脱手术中，不仅需要复位椎体、解除压迫，同时需要矫正腰骶部矢状位不平衡的状态，以达最佳疗效［12-13］。研究腰椎后滑脱是否也存在腰骶部矢状位失衡及其特点，对腰椎后滑脱的预防及治疗具有积极意义。

本研究证实，腰椎后滑脱患者同样存在腰骶部矢状位失衡，且后滑脱部位不同，其腰骶部矢状位平衡参数变化也不同。据文献报道［14-16］，不论是峡部裂还是腰椎退行性变引起的前滑脱，患者均表现出更大的PI，且滑脱越重，其增大越明显。PI增大后，SS代偿性增大，腰椎代偿性前凸，此时L5/S1椎间隙所受剪切力增大，容易引起腰椎前滑脱［17-18］。本研究发现，上腰椎后滑脱时，LL与SS也相应增大，但PT减小，而PI未发生明显变化。推测引起上腰椎后滑脱的机制可能为，当患者LL病理性增大时，SS代偿性增大，加之PT减小，此时上半身重力线后移，腰椎整体受到向后下牵拉力；同时，由于LL增大，上腰椎椎体向后下倾斜角亦增大，双重因素综合作用出现上腰椎后滑脱。

当腰骶部矢状位失衡时，骨盆的旋转是其有效的代偿机制［19］。在患者屈曲坐位、负重等因素作用下，腰椎退行性变加速，椎间盘脱水变性，椎间隙逐渐变窄，腰椎曲度逐渐丢失，此时SS减小，PT代偿性增大［7，20-21］。当骨盆旋转不足以代偿时，上半身重力线前移，腰椎向前滑移力增大，加重腰椎前滑脱风险［18，22］。本研究发现，下腰椎后滑脱有类似的改变，且下腰椎后滑脱时LL的减小与PT的增大比前滑脱更明显，提示下腰椎后滑脱时，上半身重力线前移更为明显。当上半身重力线明显前移，且LL急剧丢失，甚至过屈位出现下腰椎局部后凸时，下腰椎后方附件、韧带及肌肉张力增大，同时由于腰椎后方无对抗后滑脱强有力的解剖结构，下腰椎容易出现后滑脱。

有学者认为，腰椎前滑脱是腰椎退行性变过程中矢状位失平衡、上半身重力线改变、局部腰椎异常受力所导致，并与矢状位失衡互为结果［23-24］。腰椎退行性变过程中逐渐出现LL改变，并引起一系列代偿性改变，然而机体代偿机制有限，当机体代偿机制不足以抵消退行性变过程中的病理因素时，即出现腰骶部矢状位失衡［25-26］。本研究发现，腰椎后滑脱亦与腰骶部矢状位失衡密切相关。当LL变大而PT减小，或LL减小甚至局部后凸而PT明显增大时，应高度警惕腰椎后滑脱。

本研究初步探索了腰椎后滑脱影像学特点，以补充对腰椎后滑脱的认识，并指导临床诊疗。本研究发现，腰椎后滑脱好发于L3，其次为L2、L4。腰椎后滑脱与腰骶部矢状位失平衡密切相关。当上腰椎后滑脱时，LL与SS增大，而PT减小；当下腰椎后滑脱时，LL与SS减小、而SS增大。本研究为回顾性研究，纳入病例有限，未能在全脊柱X线片上进行测量，存在一定偏倚，结论仍有待更大样本、多中心的随机对照试验予以验证。