多模式镇痛在局部麻醉经椎间孔入路经皮内窥镜下椎间盘切除术中的应用

李 杰，江 伟，彭立鹏

宜宾市第二人民医院骨二科，宜宾 644000

腰椎椎间盘突出症（LDH）是临床常见的腰椎退行性疾病，随着生活方式的改变，LDH发生率逐年升高，患病人群呈年轻化趋势。LDH经规范非手术治疗失败后常需手术治疗，传统开放手术对脊柱稳定性的影响和椎旁软组织的破环较大，随着脊柱微创技术的发展，微创手术已成为治疗LDH的重要方法，尽管无法完全取代开放手术，但治疗单纯LDH可获得较好疗效，具有创伤小、出血量少、并发症少、患者恢复快等优势［1］。经椎间孔入路经皮内窥镜下腰椎椎间盘切除术（PETD）不需广泛剥离椎旁肌肉和韧带，对椎管影响较小，可防止术后节段不稳和滑脱，已成为治疗LDH的理想选择［2］。由于椎间孔区域相对复杂的神经解剖结构，内窥镜手术过程中为了降低神经根损伤风险，患者需全程保持清醒，及时反馈下肢神经根性疼痛及麻木情况，术中多采用局部麻醉的方式［3］。在临床实践中，部分患者疼痛较为明显，甚至会因难以忍受的疼痛而更改麻醉方案甚至放弃手术，此种情况下如何改善患者术中疼痛以顺利完成手术是脊柱外科医师亟待解决的难题。多模式镇痛联合使用不同作用机制的镇痛药物，发挥药物的协同作用，以改善镇痛效果及减少单一用药的剂量和不良反应［4］。既往研究多集中于多模式镇痛减轻术后疼痛，促进快速康复等方面。本研究分析多模式镇痛对局部麻醉下PETD术中镇痛效果的影响，探讨多模式镇痛的有效性与安全性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

病例纳入标准：①存在典型腰背部痛伴下肢放射痛，直腿抬高试验阳性，术前腰椎正侧位和动力位X线、CT及MRI检查证实为单节段LDH；②病程超过3个月，经规范非手术治疗8周及以上无效并符合PETD手术适应证；③手术节段既往无手术史及介入治疗史。排除标准：①脊柱侧凸；②合并椎管狭窄或腰椎不稳；③患有精神类疾病；④存在其他手术禁忌证。按照上述标准，2017年5月—2019年5月共120例患者纳入研究，按镇痛方式分为观察组和对照组，每组60例，2组间性别、年龄、体质量、病程、手术节段及美国麻醉医师学会（ASA）分级［5］等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05，表1），具有可比性。

表1 2组患者一般资料Tab. 1 General data of 2 groups n=60

1.2 镇痛方式

对照组：采用1%利多卡因稀释溶液（2%利多卡因20 mL+0.9%生理盐水20 mL）在常规穿刺部位局部逐层浸润麻醉，包括皮肤、皮下组织、腰背筋膜层、肌层、上关节突区域。

观察组：在对照组基础上采用多模式镇痛，术前30 min静脉注射帕瑞昔布钠40 mg，术前10 min予以右美托咪定（0.5 μg/kg）静脉泵注10 min，术中以0.2 ～ 0.5 μg/（kg·h）静脉泵入右美托咪定至手术结束。若术中出现心率（HR）＜ 50次/min，予以阿托品分次静脉注射。

所有患者采用椎间孔内窥镜脊柱系统（TESSYS）［6］行PETD。手术由操作熟练的同一组医师完成。

1.3 观察指标

记录2组患者术前（T0）、手术开始时（T1）、椎间孔成形期（T2）、纤维环操作期（T3）、手术结束时（T4）及术后2 h（T5）的HR、平均动脉压（MAP）、血氧饱和度（SpO2）、疼痛视觉模拟量表（VAS）评分［7］、Ramsay镇静评分［8］评估麻醉效果。分别于T0、T4、T5时间点采集患者静脉血，采用酶联免疫吸附试验（ELISA）检测白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平。记录恶心、呕吐、躁动、低血压、心动过缓、呼吸抑制等术中不良反应发生情况。

术后采用腰腿痛VAS评分、Oswestry功能障碍指数（ODI）［9］评价患者恢复情况，采用改良MacNab标准［10］评估疗效。

1.4 统计学处理

采用SPSS 21.0软件对数据进行统计学分析。计量资料用表示，组间比较采用独立样本t检验，不同时间点组内比较采用配对样本t检验；计数资料用例数或率表示，采用χ2检验；以P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

T1、T2、T3、T4时间点，观察组HR、MAP低于对照组 ；T1、T2、T3、T4、T5时间点，观察组VAS评分低于对照组，Ramsay镇静评分高于对照组；差异均有统计学意义（P＜ 0.05，表2）。2组各时间点SpO2比较差异无统计学意义（P＞ 0.05，表2）。2组T4、T5时间点IL-6、TNF-α水平均高于T0时间点，观察组T4、T5时间点IL-6、TNF-α水平低于对照组，差异均有统计学意义（P＜ 0.05，表2）。

发生术中不良反应观察组8例（13.33%），恶心呕吐3例，高血压1例，低血压3例，心动过缓1例；对照组19例（31.67%），恶心呕吐2例，高血压8例，躁动9例；2组相比差异有统计学意义（P＜ 0.05）。

表2 2组统计数据Tab. 2 Statistical data of 2 groups n=60，

表2 2组统计数据Tab. 2 Statistical data of 2 groups n=60，

HR/（次·min-1）HR/（times·min-1）T0 T1 T2 T3 T4 T5观察Observation 76.30±3.63 70.89±3.85* 67.64±4.27* 66.84±3.81* 67.92±3.57* 75.29±2.96对照Control 76.33±3.78 92.63±3.88 93.36±3.37 79.91±4.14 76.73±2.84 74.35±2.54组别Group MAP/mmHg T0 T1 T2 T3 T4 T5观察Observation 90.82±6.20 89.98±7.50* 91.23±5.68* 88.88±5.53* 85.99±4.82* 88.62±5.53对照Control 90.12±5.72 101.36±7.47 111.03±5.87 96.88±7.07 93.05±6.38 88.55±6.80组别Group SpO2（%）T0 T1 T2 T3 T4 T5观察Observation 98.74±1.16 99.05±1.46 98.27±1.46 98.39±1.43 98.50±1.12 98.47±1.16对照Control 98.90±1.12 98.83±1.05 98.22±1.26 98.48±0.85 98.77±0.10 98.68±1.13组别Group

续表2

2组术后各时间点VAS评分、ODI均低于术前；观察组术后1 d、3 d VAS评分及ODI低于对照组 ；差异均有统计学意义（P＜ 0.05，表3）。末次随访时改良MacNab疗效评定：观察组优33例，良22例，可4例，差1例，优良率为91.67%；对照组优32例，良21例，可7例，优良率为88.33%；组间差异无统计学意义（P＞ 0.05）。

表3 2组手术前后VAS评分和ODITab. 3 VAS score and ODI before and after operation of 2 groups n=60，

表3 2组手术前后VAS评分和ODITab. 3 VAS score and ODI before and after operation of 2 groups n=60，

注 ：*与术前比较，P ＜ 0.05 ；△与对照组比较，P ＜ 0.05。Note ：* P ＜ 0.05，compared with pre-operation ；△ P ＜ 0.05，compared with control group.

术后3个月Postoperative 3 months观察Observation 7.10±1.68 2.54±0.63*△ 2.17±0.69*△ 2.08±0.56* 1.88±0.52* 1.62±0.58*组别Group VAS评分VAS score术前Pre-operation术后 1 d Postoperative 1 d术后 3 d Postoperative 3 d术后 1 周Postoperative 1 week术后1个月Postoperative 1 month对照Control 7.33±1.40 3.28±0.72* 3.12±0.67* 2.02±0.54* 1.85±0.52* 1.77±0.50*组别Group ODI（%）术前Pre-operation术后 1 d Postoperative 1 d术后 3 d Postoperative 3 d术后 1 周Postoperative 1 week术后1个月Postoperative 1 month术后3个月Postoperative 3 months观察Observation 67.69±6.66 43.36±5.81*△ 22.18±4.46*△ 17.11±3.06* 15.63±3.39* 10.95±2.49*对照Control 68.08±6.22 52.37±5.37* 33.18±3.63* 17.20±3.01* 15.98±2.80* 11.31±2.37*

3 讨 论

Feng等［11］通过网状荟萃分析得出经椎间孔入路经皮内窥镜下手术治疗LDH是提高手术成功率和减少并发症的最佳术式。随着微创器械的发展和技术日益成熟，PETD在临床上得以广泛应用，并取得良好疗效。为预防术中神经损伤，患者需保持意识清醒，及时反馈下肢神经根刺激症状，术中以局部浸润麻醉为主［12］。然而，部分患者因麻醉镇痛效果欠佳而影响手术进行，一方面疼痛导致患者不能配合手术操作，使手术时间延长，出血量增加，迫使手术提前结束，甚至放弃微创手术或延期手术［13］；另一方面，疼痛刺激加之患者本身对手术产生的紧张、焦虑、恐惧情绪，使机体处于应激状态，交感神经异常兴奋，引起HR加快、血压波动，对老年患者尤其是伴有心血管基础疾病的患者，心脑血管意外的发生风险明显增加［14］。在临床实践中，术中疼痛主要发生在器械通过腰背筋膜、椎间孔成形及处理纤维环等操作过程中，镇痛不足及其所带来的并发症严重制约PETD的实施和发展［15］。

多模式镇痛是脊柱外科围手术期疼痛管理的主要组成部分，其联合使用不同作用机制的中枢或外周镇痛药物，采用不同的给药途径及方式，还可联合非药物干预措施，发挥协同镇痛作用，加快起效时间，延长镇痛时间［16］。研究表明，多模式镇痛与单一用药或单一给药方式比较，能获得更佳的镇痛效果，并能减少每种药物及阿片类药物的用量，降低不良反应发生率［17］。多模式镇痛方案提倡超前镇痛，即在损伤性刺激发生之前给予镇痛，减少有害刺激向中枢传导，降低外周和中枢神经敏感度，达到镇痛目的［5］。帕瑞昔布钠是伐地昔布的前体药物，是一种高度选择性COX-2抑制剂，可通过选择性抑制COX-2的活性，阻断COX-2诱导的引发炎症与疼痛的前列腺素的合成及其他炎性因子的释放，从而发挥抗炎和镇痛的作用，且不会产生抑制COX-1的作用而影响胃黏膜和血小板的正常功能［18］。Sae-Jung等［19］的研究表明，术前及术后使用帕瑞昔布使接受腰椎椎间盘切除术减压或融合的患者疼痛得以改善，并减少阿片类药物的使用量。右美托咪定是一种高度选择性α2肾上腺素能受体激动剂，主要通过作用于蓝斑核内α2受体及激动内源性促睡眠通路而产生镇静催眠作用，使患者维持非快动眼Ⅲ期自然睡眠状态，即患者可以被刺激或语言唤醒，并在此过程中不会产生呼吸抑制［20］。万建杉等［21］的研究表明，小剂量右美托咪定辅助局部麻醉下行经椎间孔入路经皮内窥镜手术具有良好的镇静、止痛效果，患者手术耐受性好，安全性高，无明显呼吸抑制。在骨科手术中，右美托咪定还具有镇痛、抗焦虑、抑制炎性反应、调节细胞免疫、稳定血流动力学、降低应激反应、改善术后认知功能障碍等作用，右美托咪定可能通过促进α2受体与活化的促炎细胞（如巨噬细胞）相结合，减少促炎因子的产生［22］。刘美跃等［23］的研究显示，右美托咪定具有明显的抗炎作用，可维持老年患者脊柱手术围术期血流动力学稳定，减少术后肺部并发症的发生。吴剑平等［24］的研究表明，帕瑞昔布钠预先给药联合右美托咪定可减少老年患者脊柱手术中炎性因子释放，改善术后疼痛。本研究结果显示，T1、T2、T3、T4时间点观察组HR、MAP低于对照组 ；T1、T2、T3、T4、T5时间点观察组VAS评分低于对照组，Ramsay镇静评分高于对照组；观察组术中不良反应发生率低于对照组；T4、T5时间点观察组IL-6、TNF-α水平低于对照组。以上结果提示，多模式镇痛可维持患者术中血流动力学稳定，并获得良好的镇静、镇痛效果，帕瑞昔布钠及右美托咪定可通过不同机制降低患者炎性因子水平，减轻患者术中应激反应，从而降低术中不良反应发生率。本研究结果还显示，术后1 d、3 d观察组腰腿痛VAS评分及ODI低于对照组；术后3个月末次随访时2组改良MacNab标准评定手术疗效优良率差异无统计学意义，提示多模式镇痛不会影响最终手术疗效，但患者术后早期腰腿痛及功能障碍可更快恢复。

综上，对在局部麻醉下采用PETD治疗的LDH患者在常规穿刺部位局部逐层浸润麻醉的基础上采用瑞昔布钠联合右美托咪定的多模式镇痛方案，可维持患者术中血流动力学的稳定，获得良好的镇静、镇痛效果，降低术中炎性因子水平及不良反应发生率，促进患者术后快速康复。