保留半侧肌肉韧带的微型钛板固定颈椎单开门椎管扩大椎板成形术治疗多节段脊髓型颈椎病

刘 颖，赵 军，丁浩洋，陈 举，欧云生，朱 勇，毛 凯*

1.重庆市中医骨科医院脊柱外科，重庆 400012

2.重庆医科大学附属第一医院脊柱外科，重庆 400016

多节段脊髓型颈椎病（MCSM）是一种常见的退行性疾病［1］，常由颈椎椎间盘突出和后纵韧带骨化（OPLL）等多种原因造成脊髓压迫，一经确诊，宜早期行手术治疗［2-3］。后路颈椎椎管扩大椎板成形术通过扩大椎管的有效容积，使脊髓在颈曲的弓弦作用下向后漂移，以间接解除脊髓压迫［4］。传统颈椎后路手术需剥离椎旁肌，不可避免地损伤颈后肌肉韧带复合体（MLC），破坏颈椎生理曲度和力学稳定性；导致患者术后长期存留颈项及肩背部疼痛、颈椎活动受限和僵硬感等，即轴性症状，其发生率为45% ～ 80%［1，4-5］。近年来，由于对MLC的认识不断提升，加之微型钛板固定颈椎单开门椎管扩大椎板成形术逐渐成熟，部分学者尝试通过多种途径减少MLC的损伤［3，5-6］。本研究旨在将保留半侧肌肉韧带的微型钛板固定颈椎单开门椎管扩大椎板成形术与传统微型钛板固定颈椎单开门椎管扩大椎板成形术比较，以评价该术式在降低术后轴性症状发生率和减少颈椎曲度丢失方面的作用，为今后临床应用提供理论基础，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①明确诊断为MCSM；②术前有明显的脊髓受压症状；③采用微型钛板固定颈椎单开门椎管扩大椎板成形术治疗；④病历及影像学资料完整；⑤随访时间＞ 1年。排除标准：①颈椎矢状面后凸或K线为阴性；②脊髓前方受压严重或硬膜与后纵韧带粘连；③术前颈椎骨折脱位或颈椎不稳；④既往颈椎手术史。根据以上标准纳入2010年2月—2018年1月重庆市中医骨科医院59例患者临床资料。所有患者术前均表现为不同程度的脊髓受压症状，表现为双下肢踩棉感、沉重感，双上肢麻木无力，精细活动功能下降，胸腹部束带感甚至二便功能障碍。根据术中是否保留半侧MLC，分为保留组（28例）及非保留组（31例）。2组患者在性别、年龄、病程、病变类型、病变节段以及C5椎管/椎体比（颈椎侧位X线片上C5椎体后缘中点对应的椎管矢状径与C5椎体横径之比）等方面差异均无统计学意义（P＞ 0.05，表1），具有可比性。

表1 2组患者术前基本资料Tab. 1 Preoperative basic data of 2 groups

1.2 手术方法

保留组：患者气管插管全身麻醉，取俯卧位，将Mayfield头架固定妥当，调整颈椎于轻微前屈位。将症状严重侧作为开门侧，做颈椎后正中切口，切开皮肤、皮下组织及开门侧项韧带，于骨膜下剥离开门侧椎旁肌至小关节。在拟减压节段的棘突根部用微球磨钻或摆锯切断棘突，将附着于棘突上的肌肉韧带一并翻向门轴侧，并潜行剥离相应节段椎板上的椎旁肌至侧块和椎板的交界处。在椎板与关节突交界处用磨钻开槽，磨开外层骨板，保留内层骨板进行门轴侧准备，再于开门侧对应的位置磨开全层椎板；将处理后的椎板延门轴缓慢掀起，同时小心分离剥离椎板下方硬膜，清理黄韧带及粘连带，并切断头尾侧相连的黄韧带（根据术中需要适当咬除关节突边缘骨赘及两端部分椎板）。掀开合适角度（30° ～ 40°）后，取和椎板大小及幅度匹配的微型钛板固定于棘突根部的椎板和侧块处，完成开门减压。适当磨除开门侧椎板外层皮质，将离断、修剪的棘突正中复位，用丝线将游离棘突截骨面和棘突根部-椎板截骨面紧密缝合；同时将开门侧韧带、肌肉准确归位缝合。术毕逐层缝合手术切口，放置负压引流管48 h。

非保留组：基本方法同保留组，以症状严重侧作为开门侧，从棘突两侧分别剥离需开门节段的椎旁肌，直至显露双侧椎板和关节突交界。用高速磨钻在门轴侧开槽，再切断开门侧椎板全层；掀开椎板后取长度合适的微型钛板固定。将棘上韧带及两侧肌肉对位缝合。

1.3 疗效评价

通过门诊复查、电话交流等方式对患者进行随访。门诊随访时常规摄颈椎正侧位和动力位X线片，必要时行CT或MRI检查，测量2组患者椎板开门角度（横断面CT上门轴与椎板两端连线间的夹角）、脊髓后漂移距离（手术前后椎体后缘至脊髓中点距离之差）、颈椎活动度（ROM，过伸、过屈侧位X线片上C2～7Cobb角之和）及颈椎曲度（C2～7Cobb角）等影像学参数。

记录术中出血量、手术时间、切口长度、术中透视次数及住院时间等。记录手术前后日本骨科学会（JOA）评分（17分法）［7］，采用JOA评分改善率评价神经功能改善情况，JOA评分改善率（%）=（术后JOA评分-术前JOA评分）/（17-术前JOA评分）×100%；采用疼痛视觉模拟量表（VAS）评分［8］评估颈部疼痛程度。

记录并发症（轴性症状及C5神经根麻痹）发生情况。曾岩等［9］将轴性症状分为4级：优，无颈部压痛和肌肉痉挛等不适；良，劳累后出现轻度症状，但能很快恢复，且对日常工作和生活无明显影响；可，症状经常出现（＜100 d/年），伴颈部肌肉轻度压痛，可被镇痛药物控制；差，症状出现频繁（≥100 d/年），颈部肌肉明显压痛或痉挛，需服用镇痛药物，镇痛效果一般或差，明显影响日常工作和生活。其中可和差认定为有轴性症状。C5神经根麻痹判断为术后新发的三角肌和/或肱二头肌肌力减退，伴/不伴肩部及上臂外侧感觉异常。

1.4 统计学处理

使用SPSS 21.0软件对数据进行统计学分析，计量资料采用表示，组间比较采用单因素方差分析及t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料及优良率比较采用χ2检验；以P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

保留组手术时间、术中出血量较非保留组高，住院天数短于非保留组，差异均有统计学意义（P＜ 0.05，表2）。末次随访时所有患者CT示椎板呈持续开门状态，位置维持良好，回植的棘突与开门侧椎板融合，MRI示脊髓膨胀良好，脊髓均向后漂移。2组椎板开门角度和脊髓向后平均漂移距离差异无统计学意义（P＞ 0.05，表3）。末次随访时，保留组ROM丢失较非保留组少，差异有统计学意义（P＜ 0.05，表3）；保留组颈椎曲度维持良好，非保留组颈椎曲度较术前明显减少，组间差异有统计学意义（P＜ 0.05，表3）。末次随访时，2组患者脊髓压迫症状均有不同程度缓解，JOA评分及VAS评分较术前均有明显改善，2组JOA评分及其改善率差异无统计学意义（P＞ 0.05，表4），但保留组颈部VAS评分改善程度较非保留组显著，差异有统计学意义（P＜ 0.05，表4）。

2组患者在随访过程中无切口感染、术后再关门、门轴断裂、硬膜外血肿、脊髓损伤症状加重、异位骨化和自发融合等严重并发症出现。保留组术后发生出血1例和脑脊液漏1例，对症治疗后缓解，引流管拔除时间稍延长。2组共5例出现术后C5神经根麻痹，保留组术后发生C5神经根麻痹2例，患者表现为开门侧上肢感觉异常；非保留组术后发生C5神经根麻痹3例，2例表现为开门侧上肢肌力和感觉减退，1例表现为门轴侧感觉减退；给予脱水、改善微循环、地塞米松以及神经保护等支持治疗后症状明显缓解。轴性症状分级：保留组优19例，良6例，可2例，差1例；非保留组优18例，良6例，可4例，差3例。2组轴性症状发生率［10.7%（3/28）vs. 22.5%（7/31）］差异有统计学意义（P＞ 0.05），给予非甾体抗炎药物及局部理疗等对症处理后症状部分缓解。

表2 2组术中观察指标Tab. 2 Intraoperative index of 2 groups

表3 2组影像学相关指标Tab. 3 Imaging index of 2 groups

表4 2组JOA和VAS评分Tab. 4 JOA and VAS scores of 2 groups

3 讨 论

微型钛板固定颈椎单开门椎管扩大椎板成形术是治疗MCSM的有效方法，但需切断附着于棘突上的椎旁肌肉和韧带，导致MLC损伤。近年来，生物力学研究表明，后方MLC承受64%的颈椎轴向载荷［10］；当其结构和功能受到破坏时，严重者可发生再关门、轴性症状、“鹅颈样”畸形等不良结局［11-12］。因此，对传统术式进行改进，保留MLC是目前的研究热点。

随着对颈椎解剖结构的深入研究，学者们提出宜尽量保留C2与C7棘突及其肌肉附着，并逐渐出现了棘突重建，经颈半棘肌肌间隙入路及保留半侧MLC等改良术式［3，13-14］。本研究将保留半侧MLC与微型钛板内固定相结合，理论上尽可能恢复了颈椎后部生物力学结构，既减少MLC的损伤，又能获得术后即刻稳定性。本研究结果表明，采用该术式治疗后椎管扩大满意，脊髓后漂良好，患者JOA评分、VAS评分均较术前明显改善，神经功能恢复满意，且随访期间未见再关门现象，在改善颈痛和保留颈椎ROM方面保留组比不保留组更具优势。

轴性症状是颈椎后路手术后常见的一组表现为颈项部、肩胛周围疼痛感和僵硬感的临床综合征。其发生与椎旁肌肉的剥离和破坏、关节突关节囊的损伤、椎旁肌失神经支配及门轴的不愈合等相关［4-5，14-16］。本研究中共22例术后出现不同程度的轴性症状，其中10例分级为可或差，保留组轴性症状的发生率明显低于非保留组，可能得益于保留了更多的颈椎ROM。有研究表明，轴性症状与术后ROM下降密切相关［17］。但由于颈部后伸肌群与韧带间相互粘连、术区瘢痕挛缩及肌肉痉挛等，不可避免地会导致术后颈椎运动范围减小，ROM降低［18-19］。陈超等［20］的研究发现，传统单开门术后门轴侧肌肉较术前明显减少，同时颈椎ROM减少约6.79°。本研究中，保留组ROM丢失（5.08°±1.04°）低于非保留组（8.46°±1.75°），可能是由于保留组保留了半侧MLC，对软组织损伤小，同时微型钛板固定提供稳定的开门状态，为早期行主动伸屈颈部锻炼提供有利条件，从而减少了术后颈部僵硬和疼痛的发生。

颈椎生理曲度是维持远期疗效的有效观察指标。术后颈椎曲度维持不良或发生后凸畸形，将减弱减压效果，加速颈椎退行性变，严重者须行翻修手术。国内外文献报道，传统单开门技术颈椎曲度不良进展率为80%，术后后凸畸形发生率约为10%［21-22］；Michael等［13］进行了为期5年的观察，结果发现，65例单开门患者术后颈椎曲度平均下降7°。在本研究中，未发现后凸畸形的病例，但非保留组颈椎曲度由术前的19.06°±4.01°降低至13.45°±1.97°，而保留组颈椎生理曲度保持良好。有生物力学研究表明，术中损伤了由MLC构成的颈椎后部“牵绳结构”，导致头颈负重轴前移，因而容易出现生理曲度丢失［23］。因此，如何在术中保护或者重建颈椎后部“牵绳结构”至关重要。尸体解剖研究显示，C2和C7棘突是颈后肌肉韧带的主要附着点，同时，Healy等［24］研究发现，在离断人尸体标本C2，3和C7～ T1肌肉韧带后，颈椎ROM明显增加，这类似于行全椎板切除术。Tumturk等［25］采用保留C2、C7肌肉韧带附着的单开门椎管扩大椎板成形术，随访发现颈椎曲度保持较好；Duetzmann等［26］提出保留C7棘突肌肉附着点还能显著改善轴性症状，其发生率由既往的70%降至3%。本研究保留组术中将截断的棘突回植于掀起的椎板，即刻重建了棘突高度，恢复棘突及其附着MLC原有的解剖位置，尽量使两侧椎旁肌呈对称分布；术中并不刻意减压C2和C7节段，而是根据患者病情决定手术减压范围；若对C2和C7节段进行减压，回植棘突后发现稳定性不佳时，可加用钛缆或丝线行局部加强固定，以达到即刻稳定的目的。

保留半侧肌肉韧带的微型钛板固定颈椎单开门椎管扩大椎板成形术治疗MCSM，在不降低脊髓减压疗效的同时，减少了轴性症状的发生，防止了颈椎曲度的丢失，但增加了术中精细化操作步骤及手术时间。在操作中需要注意以下几点。①棘突根部截骨面的骨性融合是手术成功与否的重要影响因素，术中需选好棘突根部截断位置，使回植的棘突与开门侧椎板紧密贴合；有时预留的棘突根部过长，需适当修剪棘突或椎板，避免将相邻椎板融合。对重度骨质疏松症、棘突畸形及骨折的患者需谨慎使用。②术中掀开椎板开门时，椎板向上提升，椎管容积扩大，需打破椎板的“叠瓦状”排列结构，使减压节段上端的椎板碰触上一个节段的棘突或椎板，术后容易引起轴性症状，甚至发生异位骨化或自发融合，因此，必要时可适当切除上端的部分椎板。③该术式保留了颈椎ROM，尽量避免了对侧块关节囊和椎板间软组织的损伤，以减少门轴侧椎板之间的自发融合，熟练时分离至侧块内侧即可；术后颈托固定4 ～ 6周，待软组织愈合后，再鼓励患者早期适量的颈部功能锻炼。④ C5神经根位于颈椎生理曲度的顶点，当硬膜向后位移时，对C5神经根的牵拉力最强，因此，需控制开门角度，一方面减少硬膜对C5神经根的牵拉，另一方面避免铰链侧完全骨折移位，笔者认为开门角度35° ～ 40°即可［27］。

综上所述，2种术式治疗MCSM在神经功能恢复方面可取得相似疗效，虽然保留半侧肌肉韧带使手术步骤增加，但有利于减少轴性症状的发生和颈椎曲度的丢失，提高了手术的治疗效果，可为临床治疗提供新的思路。临床实际应用中仍需结合医院及患者经济、颈椎解剖结构等具体情况合理选择术式。同时，本研究存在一定不足：首先，未采取前瞻性随机对照临床试验；其次，纳入病例数量有限，随访时间相对较短，远期疗效和并发症有待进一步观察研究。