口腔颌面-头颈肿瘤患者术后发生谵妄的回顾性分析及护理对策

马双骅， 杨文玉

（上海交通大学附属第九人民医院口腔-颌面头颈肿瘤科，上海 200011）

口腔颌面-头颈恶性肿瘤是常见的肿瘤之一，占全身恶性肿瘤的8.20%~9.97%[1]， 其中以鳞状细胞癌最为常见，治疗方法以手术治疗为主，结合放疗和化疗。 由于手术创面较大、术后送入重症监护室（intensive care unit, ICU）治疗，加上气管切开、酗酒史、年龄、性别等原因，术后发生谵妄的概率较大。谵妄是临床上常见的综合征， 又称急性脑病综合征，被定义为急性的注意力和认知障碍，表现为意识障碍、昼夜颠倒、烦躁不安等。 通常易出现在手术后的患者中，ICU 的患者更容易发生谵妄[2-3]。根据报道，谵妄会导致患者死亡率增加、住院时间延长，并给患者带来一系列不良的影响[4]。 谵妄患者出院后3～6 个月内会出现认知功能受损， 导致生活质量下降。 本文通过回顾性分析54 例谵妄患者的相关资料，为临床医护人员提供参考。

1 资料和方法

1.1 研究对象

选取我院2015 年 1 月—2016 年12 月收治的2 759 例患者，其中术后发生谵妄的患者为54 例。 将患者分为非谵妄组（2 705 例）和谵妄组（54 例）2 组。 非谵妄组纳入标准：①全麻手术；②既往无痴呆病史及其他神经精神系统疾病；③术前能良好地进行沟通的患者。 谵妄组采用美国精神病协会（American Psychiatric Association，APA）制定的《精神疾病诊断与统计手册》第4 版为标准：①意识障碍，注意力降低；②认知改变或认知障碍；③在短时间内情绪波动明显；④病史、实验室检查或查体结果中有明显的生理学表现。 根据评价标准有54 例诊断为谵妄。

1.2 研究方法

通过病区出入院登记表格及医院信息管理系统（hospital information system，HIS），筛选 2015 年1 月—2016 年12 月的住院患者，采集患者的性别、年龄、术后感染、气管切开、酗酒史等资料。 运用数字疼度强度评估表对患者进行疼痛评分[5]，总分值为 10 分。 不痛（0 分），轻度疼痛（1~3 分），中度疼痛（4~6 分），重度疼痛（7~9 分），剧痛（10 分）。 疼痛评分≥4 分的患者被记为疼痛病例，并进行干预措施。根据世界卫生组织制定的年龄划分标准，将患者分为≤44 岁组， 45~59 岁组， 60~74 岁组，75~89 岁组及≥90 岁组，共 5 组。

1.3 统计学分析

采用SPSS 19.0 统计软件。 计量数据采用均数±标准差（）表示，采用 χ2检验进行相关性统计分析及描述性分析。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2015 年 1 月—2016 年 12 月我院口腔颌面-头颈肿瘤科手术患者为2 759 例， 其中男性1537 例，女性 1222 例。 患者平均年龄为（49.94±19.52）岁。 谵妄组中，男性 41 例，女性 13 例，平均年龄（66.40±13.32）岁。 非谵妄组中，男性 1 496 例，女性 1 209 例，平均年龄（49.61±15.63）岁。 其中， 60～74 岁的年龄群体中，谵妄发生概率为42.59%，明显高于其他年龄段；有酗酒史的患者、疼痛患者发生谵妄的概率明显增加。 两组患者在性别、疼痛、气管切开、酗酒史、年龄方面比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。具体分析结果见表1。

表1 2 759 例手术患者一般情况 [例(%)]Table 1 General situation of 2 759 cases [case (%)]

3 讨论

口腔颌面-头颈肿瘤患者由于手术创面较大、术后气管切开及疼痛等因素，发生谵妄的概率较高。

3.1 个人因素

本文中， 60～74 岁年龄段的患者发生谵妄的比例高于其他年龄段的患者。 分析原因，随着年龄的增长，神经细胞凋亡增多，脑组织退行性改变，中枢神经递质乙酰胆碱、去甲肾上腺素减少，脑功能降低，故老年患者是谵妄的易感人群[6]。 酒精和精神活性物质可损害脑细胞的代谢，使细胞相互交换信息的能力下降，可导致谵妄。 在谵妄的诱发因素中，只有酒精戒断是可以被改变的。 本文中，男性发生谵妄的概率大于女性。 根据相关报道，男性较女性更易发生谵妄，可能与其生活压力较大有关[7]。

3.2 治疗因素

气管切开的患者因不能言语，旁人不能理解其行为，术后应激反应较为严重，从而增加了发生谵妄的风险。 虽然本次研究中，术后感染与谵妄无明显关联，但据报道，急性炎症机制与谵妄相关，C-反应蛋白增高是发生谵妄的危险因素之一[8]。 因肿瘤所在部位的特殊性，口腔颌面-头颈肿瘤患者常不能正常饮食，故患者往往会营养不良。 还因术前进行放化疗、术后气管切开等因素的影响，术后易发生伤口及肺部感染。 感染引起的免疫反应可增加炎症因子的释放，这些炎症因子传递进入脑组织，诱使脑神经递质细胞产生相应的炎症因子，进而引起神经炎症反应并导致谵妄的发生。

3.3 疾病因素

疼痛可诱发谵妄。口腔颌面-头颈肿瘤患者大多有肿瘤疼痛史，因手术创面较大，术后常使用镇痛泵或止痛药物进行疼痛干预。如果不能及时缓解疼痛，患者会烦躁不安甚至意识模糊，易诱发谵妄[9]。

3.4 环境因素

除了上述因素之外，根据相关报道，因术后环境因素引起睡眠障碍的患者谵妄发生的概率要大于睡眠质量良好的患者[10]，这可能与睡眠障碍引起的生物钟紊乱有关。尤其是ICU 患者，因ICU 仪器、设备多，与外界隔离，家属陪护时间短，患者易产生恐惧、焦虑等心理反应。 又因ICU 经常进行抢救、特殊治疗等， 易对患者睡眠质量产生严重的不良影响，包括睡眠时间减少、睡眠中断、睡眠质量下降等。 另外影响患者睡眠质量的因素还有噪声、灯光等刺激。

4 护理对策

4.1 术前准备

对新入院的患者，责任护士应及时了解患者的基本情况，包括性别、年龄、饮酒史、心理状况等。 尤其是有酗酒史的老年患者，在术前可告知患者及家属术后发生谵妄的可能性、临床表现及相关护理措施。 对患者及家属进行早期心理辅导。 对于早期谵妄患者尽早进行干预措施， 帮助其早日恢复健康。行气管切开的患者， 术前可嘱家属准备写字板，或教会患者简单的交流手势， 便于术后良好的沟通，减少患者焦虑不安的情绪。

4.2 抗感染治疗

日常护理时严格遵守无菌操作原则， 操作前、操作后勤洗手。 根据《抗菌药物临床应用指导原则》[11]， 应根据药敏试验的结果选择合适的抗菌药物。 就口腔颌面-头颈肿瘤患者而言，对有伤口暴露的患者于术前做伤口处的细菌培养，对无伤口暴露的患者可行咽拭子培养，术后根据培养结果使用敏感的抗生素，避免抗生素的滥用，减少耐药性的产生。

4.3 营养支持

虽然恶性肿瘤患者每天机体消耗量与正常人群相类似， 但对于恶性肿瘤消化道转移的患者，因肿瘤浸润消化道，对机体消化功能造成干扰，导致食欲减退，进而影响营养物质摄取及吸收，而造成机体抵抗力下降，增加感染风险。 通过测定身体质量指数（BMI）对患者进行营养评估，BMI＜18.5 kg/m2时评分为 3 分。 根据营养风险筛查 （NRS2002）评分≥3 分者认定为存在营养风险[12]。 可建议术前及术后协同营养科对患者制订个性化的营养治疗方案。 对于无法经口进食的患者可给予鼻饲流质，对于需长期鼻饲的患者可行胃造瘘术以帮助患者更好地摄取及吸收营养。 良好的营养吸收有助于增强抵抗力，减少感染的发生。

4.4 改善治疗环境

据报道，睡眠质量差会增加患者焦虑和压力等不良情绪，造成谵妄的发生[13]。 由此可见，良好的睡眠质量能降低谵妄的发生率。 现代西医常用药物治疗失眠，但长期使用会对药物产生依赖性且有副作用。 又因口腔颌面-头颈肿瘤生长部位的特殊性，往往采取颜面部手术治疗的方法，因而眼罩及耳塞的使用效果不佳。 在我国，可采取中药足浴疗法提高患者的睡眠质量，通过热力的作用使药物的成分最大程度发挥功效，配合按摩时，效果更佳[14]。

4.5 安全护理

术后早期活动可以缩短谵妄的持续时间，应鼓励患者术后早期进行活动[15]。对于可下床的患者，由2 名护士协助其下床进行活动，下床后先站立5 min，再由2 名护士搀扶其进行床边活动，以保障患者的安全。 对于需要使用约束带的谵妄患者，护士应定时观察约束带的松紧度、患者的皮肤情况、四肢是否处于功能位等，避免发生意外。 采用足浴疗法的患者，应注意水温要适宜，以免因水温过高而引起烫伤，尤其是老年患者和糖尿病足的患者。

4.6 疼痛护理

对于恶性肿瘤并伴有疼痛的患者，术前对患者进行疼痛评估并了解患者目前使用止痛药的种类及用量。 术后协同医生选择合适的止痛药物帮助患者减轻疼痛，并及时对患者进行疼痛评估。 在使用药物治疗疼痛的同时， 密切观察药物的不良反应。在日常工作中，也可以运用非药物治疗的方法帮助患者减轻疼痛。 周洁等[16]研究发现五行音乐疗法可以有效减轻全麻术后患者疼痛、焦虑、抑郁等负面情绪。

综上所述，谵妄的特点为起病急，通常在数小时或数日内发生，病情变化快，在临床工作中容易被低估。 预防谵妄的关键在于早发现、早治疗，去除可能诱发谵妄的危险因素；控制感染，保证水、电解质的平衡；做好患者及家属的心理支持，做好安全宣教，防止坠床及导管的意外拔出，使患者早日康复，缩短住院时间，减少住院费用。 对谵妄发生的高危人群，术前应做好患者及家属的宣教，术后给患者营造一个舒适、安静的休息环境，必要时使用药物和（或）非药物治疗，帮助患者提高睡眠质量，减少谵妄的发生。 提高医护人员对谵妄的认知度及重视度也是预防谵妄的关键因素之一。 这就要求临床医护人员仔细观察患者病情变化，根据个体需求制订出护理计划并准确实施，减少谵妄的发生，使患者顺利出院。