1 例碘克沙醇造影剂引起急性肾衰竭的病例分析

2020-12-24武习习武东

世界最新医学信息文摘 2020年26期

武习习，武东

（阜阳市人民医院，安徽阜阳）

0 引言

随着影像学和心血管介入治疗的发展，对比剂肾病（CIN）发生率随之增加，在药物中毒所致的肾衰竭中，造影剂仅次于氨基糖胺类抗生素，居第二位，成为医院获得性急性肾衰竭的常见病因之一。CIN 总的发病率为3%，但合并多种危险因素时，发病率可达50%，如基础肾功能不全、造影剂使用剂量、种类等是发生CIN 的危险因素。虽然CIN 的发生率相对较低，但其后果较为严重，除了延长患者住院时间外，部分患者会出现不可逆的肾功能丢失，致使患者进入透析期和死亡风险显著增加[1]。本文以1 例急性冠状动脉综合征患者PCI 术后引起对比剂肾病的病例为例，分析对比剂肾病的特点、危险因素、防治策略以及临床药师在其中应发挥的作用。

1 病史摘要

患者女，81 岁，系“反复胸闷3 天，再发加重10 小时”于2019年04 月28 日入院。患者3 天前反复发作胸闷，活动后明显，伴有气喘，休息后渐渐好转。10 小时前，患者再次发作胸闷，程度较前加重，急诊就诊于我院，心电图检查示：V1-V4 导联ST 段弓背向上抬高，考虑急性前壁ST 段抬高型心肌梗死。患者既往无特殊病史。入院诊断为“冠心病，急性广泛前壁心肌梗死”。

治疗经过：入院当天予以急诊行冠脉造影+PCI 术，使用碘克沙醇100 mL 作为造影剂，结果见左前降支中段急性完全闭塞，于靶变处植入1 枚药物支架。术后给予NS 500 mL+10% KCl 15 mL iv.gtt st 补液，NS 1000 mL iv.gtt st 水化。同时给予阿司匹林肠溶片0.1 g qd 联合硫酸氢氯吡格雷片75 mg qd 抗血小板治疗、瑞舒伐他汀钙片10 mg qd 调脂，稳定斑块、NS 20 mL+注射用泮托拉唑钠80 mg qd 护胃。术后第1 d 生化示：BUN 6.14 mmol/L，CREA 85.3 mmol/L，尿量1060 mL。夜间20：30 出现心房颤动，心率110 次/ 分，血压76/45 mmHg，给予75 mg 盐酸胺碘酮注射液静推负荷剂量后，5%GS 44 mL+盐酸胺碘酮注射液 0.3 g 微泵维持（5 mg）复律。术后第2 天生化示NT-proBNP 7750 pg/mL，尿量690 mL，给予NS+注射用托拉塞米20 mg qd 利尿，螺内酯片20 mg qd 抗心衰治疗。术后第3 d，患者入量2212 mL，尿量130 mL，复查生化示BUN 11.35 mmol/L，CREA 233.10 mmol/L，NTproBNP ＞35000 pg/mL。考虑可能是对比剂肾病，给予NS 500 mL持续水化的同时NS 20 mL+注射用托拉塞米20 mg bid 利尿改善心衰。术后第5 d，患者肾功能：BUN 13.41 mmol/l，CREA 303.50 mmol/L，继续水化护肾。术后第6d 患者肾功能：BUN 17.19 mmol/l，CREA 369.7 mmol/L，NT-proBNP 34500 pg/mL。随后多次在持续水化处理上复查肌酐分别为278.30 μmol/L、213.20 μmol/L、173.10 μmol/L、150.60 μmol/L。术后第19 天，患者病情稳定，给予带药出院。

2 讨论与分析

2.1 对比剂肾病诊断标准

根据欧洲对比剂指南[2]和中国碘对比剂使用指南[3]，CIN 指应用造影剂3 d 内发生你的，血肌酐(Scr) 浓度与基线相比升高≥25% 或绝对值升高≥44.2 μmol/L，并排除其他可能影响因素。对比剂肾病的发生时间特点一般在介入术后的24～48h 开始发生，3～5d 时Scr 值升高达顶峰，而于7～10 d 回到基础水平。

2.2 对比剂肾病的危险因素

CIN 公认的主要危险因素有：原有肾功能不全、糖尿病、收缩性心力衰竭、有效血容量不足、应用大剂量造影剂等；相对次要危险因素有：老年（＞65 岁）、蛋白尿（2g /d）、高血压、高脂血症、高尿酸血症、使用肾毒性药物等[4]。

3 患者PCI 术后出现急性肾功能损伤的原因

3.1 心力衰竭对肾功能的影响

当患者有充血性心力衰竭时，其对有害因子（如神经内分泌因子（肾上腺素、血管紧张素）、细胞炎性因子、生长因子和过氧化物物质）的敏感性增加，而肾脏的功能性肾单位会突然减少，加速肾小球硬化过程，使老年人肾功能急剧恶化，从而导致肾衰竭[4,5]。患者急诊入院时，Killip 1 级，术后NT-proBNP 持续升高，术后第3 d 更甚＞35000 pg/mL，且患者胸闷气喘明显，考虑仍有心功能不全，PCI 术后肌酐水平升高，不能排除心功能不全导致的心肾综合征。

3.2 药物对肾功能的影响

患者出现急性肾功能损伤时，使用的药物有术中使用的碘克沙醇注射液，术后阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡格雷片、瑞舒伐他汀钙片、注射用泮托拉唑钠、盐酸胺碘酮注射液以及注射用托拉塞米。文献报道的仅有碘克沙醇和托拉塞米能导致急性肾损伤，其他药物无急性肾损伤的不良反应，甚至瑞舒伐他汀钙片可预防PCI 术后CIN 的发生[6]。

大剂量袢利尿剂通过降低有效循环血量，影响管球反馈等机制直接或间接引起肾血流灌注明显减少和GFR 下降，从而导致肾脏缺血缺氧[7]。而李建辉等[8]研究了静脉泵入托拉塞米20 mg 对肾功能无明显影响。本例患者术后使用托拉塞米20 mg bid 剂量小，且出现急性肾功能损伤后，在积极水化的基础上，一直使用托拉塞米利尿，患者肌酐水平并未持续升高，相反，呈下降趋势，可排除托拉塞米导致的急性肾功能损伤。

该患者PCI 术后第2 天开始出现少尿，第3 天CREA 233.10 mmol/L，较之前升高147.8 μmol /L，出现肾功能损伤后，并未停药其他药物，并持续性的水化护肾，强化利尿，加速造影剂的排出，随后肾功能好转，因此考虑对比剂肾病可能性大。根据Mehran造影剂肾病风险评分表，该患者评分为10 分，发生CIN 的风险为14.0%，虽然在术中使用的造影剂剂量较小，术后一直水化，但是仍发生了对比剂肾病。

4 对比剂肾病的预防

CIN 尚无有效治疗方法，在严格把握诊治适应证，积极评估患者高危因素的基础上，关键在于预防。除了积极控制、治疗原有疾病之外，目前预防CIN 的方法包括：造影剂的选择及用量、术前与术后水化疗法、治疗药物的选择等方法。

4.1 造影剂的选择及其剂量

碘造影剂按照渗透压分为高渗、相对低渗和等渗对比剂。在对比剂的选择方面，Barrett 等[9]进行了低渗性对比剂和高渗性对比剂肾脏毒性的Meta 分析。结果发现，低渗性对比剂的肾脏毒性明显低于高渗性对比剂。Solomon 等[10]分析了慢性肾功能不全患者对于等渗造影剂碘克沙醇和低渗造影剂碘帕醇的肾脏耐受性，研究发现两者造影后发生CIN 的发生率差异无统计学意义，肾脏耐受性均较好。该患者使用碘克沙醇属于第三代非离子型等渗对比剂，对肾功能的影响小，在选择造影剂方面没有问题。

根据Cigarroa 公式计算造影剂安全使用的最大剂量：Vmax（mL）=5 mL×体质量（kg）/Cr（mg/d1），对比剂总量最好不宜超过300 mL～400 mL。本例患者肾功能正常，选用碘克沙醇 100 mL造影使用合理。

4.2 水化治疗

水化是降低CIN 发生风险的关键。水化可以增加肾血流量，减少肾血管收缩，从而降低对比剂急性肾损伤的发生率[4]。MueIler 等[11]随机对1620 例患者进行了对比试验，在造影前24 h，一组给予0.9%NaCl，一组给予0.45%NaCl，0.9%NaCl 组对比剂肾病的发生率明显低于0.45%NaCl 组。目前提倡静脉应用等渗盐水的水化疗法，推荐水化方法为：造影前3～12 h 至造影后6～24 h，持续静脉滴注生理盐水（1.0～1.5 mL·kg-1·h-1），但对心功能不全患者要注意控制补液速度。本文患者急诊入院，术前未予以水化治疗，术后予以0.9% NaCl 1000 mL 水化治疗，出现CIN 后，持续水化，使尿量维持在2000 mL/d。