金水六君煎治疗口咸验案1 则

刘光涛

（天津中医药大学第一附属医院肾病科，天津）

1 病例简介

封某，女，56 岁，2019 年7 月6 日就诊。主诉自觉口中发咸6 年。患者6 年前无明显诱因出现进食后口咸，平时未进食时，口淡无味，伴有双目干涩不适，诉双目分泌物发粘，时有眼胀。当时患者未予重视，后口咸症状逐渐加重，多处求诊，效果不显。否认高血压病，糖尿病，心脑血管病及肝肾疾病病史，否认家族类似疾病史。现症见：平素口中咸味，进食后1 小时内出现咽喉咸味，且咸味随气上冲至口腔，至咽喉与口腔均有咸味，咸不可耐，约1 小时后口中咸味缓解，下次进食后仍会出现咽喉至口腔发咸，患者诉进食牛肉后口咸尤甚。双目干涩，眼屎发粘，时有沙粒感，时有眼胀，脾气大，近期因家庭琐事心情不畅，纳可，寐欠安，二便调，舌暗红苔白腻尖红，脉细，双尺脉尤甚。中医诊断：口咸。属肾虚肝郁证。治以滋养肝肾，疏肝解郁。方选金水六君煎加味。药用熟地、生地各30g，柴胡、茯苓、当归、陈皮、菊花各15g，苍术、赤芍各12g，清半夏9g、炒枳实、炙甘草各6g。7 剂，每日一剂，两次煎汁共300mL，早晚饭后温服。另嘱其适当调整情绪，心胸开阔。

7 月26 日患者二诊，患者诉口咸诸证好转，双目仍时有干涩不适，眼中沙粒感，情绪偏于稳定，舌暗红苔微白腻，脉弦细，左尺弱。故守前方增加熟地至45g，去生地，加桂枝6g 以调达肝气，党参15g 顾护中焦，连翘6g、泽泻15g 以防温燥药伤阴。

8 月18 日患者三诊，患者口咸证消失，且患者因外出旅游停药一周，期间进食牛肉亦未出现口咸，现仍时有轻度双目干涩，余未诉明显不适，舌淡红苔薄白，脉弦细，左尺稍弱。上方增加熟地至60g，守方继进，调理两周诸证消失。三月后电话随访，口咸症状未在发生。

2 讨论

口味异常是指患者口中异常的味觉，口咸是指患者自觉口中有咸味[1]。西医学认为口咸机制之一是由于肾上腺皮质功能减退导致醛固酮分泌减少所致的口腔病理改变[2]。中医在长期的临床实践中认识到，口咸与肾虚关系密切，《素问.宣明五气篇》指出“酸入肝，辛入肺，苦入心，咸入肾，甘入脾。”明确提出了咸味与肾的配属关系。《张氏医通》言“口咸，肾液上乘也。”提出当肾精肾气亏虚，封藏无力，可致肾中精气外泄，发为口咸。

金水六君煎为《景岳全书.卷五一.新方八阵.和阵》之首方，组成为：当归二钱，熟地三、五钱，陈皮一钱，半夏二钱，茯苓二钱，炙甘草一钱，水二盅，生姜三、五、七片，煎七八分，食远温服。金水六君煎原书主治：肺肾虚寒，水泛为痰，或年迈阴虚，血气不足，外受风寒，咳嗽呕恶，多痰喘息等证[3]。提出金水六君煎主要用于咳嗽，喘证，痰饮等肺系病证。《王孟英医案》曾载一病例：“张与之令堂久患咳嗽碍卧，素不投补药，孟英偶持其脉曰：非补不可，予大剂熟地药，一饮而唾。与之曰：吾母有十七载不能服熟地矣，其曰：脉细痰咸，阴虚水泛，非此不为功[4]。”提出脉细痰咸为应用大剂熟地的指征。近代程门雪先生曾用金水六君煎治一痰有咸味而粘厚，苔白腻患者，五剂而愈，并说：“治阴虚痰饮最好的方法，应首推张景岳金水六君煎[5]。”现代中医肾病学家黄文政先生亦论道：金水六君煎出自《景岳全书》，由二陈汤化裁而来，适应症有两大特征性主证：一是口咸，二是舌苔黑滑[6]。可见，金水六君煎的辨证要点除肺系症状外，口咸亦为一应用金水六君煎的指征。

本案中患者进食后口咸加重，且食用牛肉后尤甚，故初诊时抓住口咸这一主证，辨证为肾虚不纳，寒水上泛，考虑到患者近期应家庭琐事而致情志不畅，故应用金水六君煎合四逆散加味，方中以熟地大补肾水，考虑到患者舌苔偏厚腻，故熟地与生地同用，且用量偏小。张景岳认为熟地“滋培肾水，填骨髓，益真阴，专补肾中元气，兼疗藏血之经。”当归补血和血，助熟地滋养肝肾精血。陈皮，半夏，茯苓，甘草，即为二陈汤，健脾燥湿，理气化痰。柴胡，赤芍，枳实，甘草，即为四逆散，疏肝理脾，透邪解郁。苍术燥湿健脾，菊花清肝明目，共奏补肾化痰，疏肝明目之功。二诊时，患者口咸明显好转，证明此思路对证，故增加熟地至45g，去生地，加桂枝6g以调达肝气，党参15g 顾护中焦，连翘6g、泽泻15g 以防温燥药伤阴。三诊时口咸已缓解，治疗原则如前，故守方增至熟地60g，以观后效。熟地有滋腻碍胃之弊，此病人虽始舌苔白腻，但服用大剂熟地后未有腹胀之感，反而舌苔渐化，可见，辨证准确，证机相合，才能疗效显著。