五苓散去桂枝加芍药合补中益气汤治疗气虚水停型原发性头痛的个案报道

薛笑笑，张伟

（西安市中医医院脑病科，陕西 西安）

1 病案介绍

头痛是以患者自觉头部疼痛为主要临床表现的病证，头痛发病率高，易反复发作，既是一个独立的疾病 ，也可是多种急慢性疾病的一种临床症状。原发性头痛主要分为偏头痛、紧张性头痛、丛集样头痛及其他原发性头痛等[1]。东汉·张仲景《伤寒杂病论》中共有24 条头痛相关论述，在《内经》基础上对头痛的病因、病机、证治做了系统的论述，常见12 个方证包括麻黄汤方证、桂枝汤方证、承气汤方证、四逆汤方证、十枣汤方证、小柴胡汤方证、吴茱萸汤方证、五苓散、百合地黄汤方证、文蛤汤方证、竹叶汤方证、桂枝去桂加茯苓白术汤方证。由此可见水饮停聚引起的头痛自古有之，而且后世学者也对该种类型进行了阐述[2]，但临床报道鲜有。笔者在临床跟师过程中确实发现气虚水停型头痛较为常见，老师以通窍辨病结合辨证论治为法治疗原发性头痛，常以五苓散或五苓散去桂枝加芍药为底方，气虚甚者加补中益气汤，凡头痛患者皆用头痛五药（蔓荆子、藁本、白芷、羌活、荆芥），效如桴鼓，现选取一例典型病例报道如下。

2 病案介绍

秦某某，女，30 岁，2019 年12 月28 日初诊。主诉：发作性头痛7 天。头痛症见：头痛，颞部、前额部疼痛，呈闷痛，VAS 评分为7 分，中午痛甚，夜间缓解。一般症见：神志清，精神一般，无口干，无口苦，无胃胀，无胃痛，纳眠可，二便正常，饮多尿多。月经：色、质、量正常，无痛经。舌脉：舌淡红，苔薄白，齿痕，双脉沉弱。诊断：紧张性头痛。辨证：气虚水停证。处方：五苓散去桂枝加芍药合补中益气汤加减。药方：炙黄芪60g，党参15g，生白术30g，炙甘草15g，当归12g，陈皮30g，升麻6g，生柴胡12g，炭姜15g，蔓荆子15g，荆芥15g，羌活15g，藁本15g，白芷15g，葛根15g，猪苓18g，盐泽泻24g，赤芍15g，茯苓18g。7 剂，水煎服，日一剂。

2020 年1 月6 日二诊：自诉上药2 付后，前额头痛未发作，昨日至今未服中药，左侧颞部稍疼痛，VAS 评分为3 分，饮多尿多好转，纳眠可，二便正常。舌淡红，苔白腻，齿痕。脉沉无力。调整用量，处方：五苓散去桂枝加芍药合补中益气汤加减。药方：炙黄芪60g，党参15g，生白术30g，炙甘草15g，当归12g，陈皮30g，升麻6g，生柴胡12g，炭姜15g，大枣15g，蔓荆子15g，荆芥15g，羌活15g，藁本15g，白芷15g，葛根15g，猪苓18g，盐泽泻24g，赤芍15g，茯苓15g。7 剂，水煎服，日一剂。继服中药。

2020 年1 月13 日三诊：自诉1 月7 号左侧眉棱骨疼痛，VAS评分为1 分，1 月12 日再次出现左侧眉棱骨疼痛，VAS 评分为3分，持续7-8 小时，休息后好转，仍有颠顶部偏右闷痛，较前整体缓解，纳眠可，二便正常。舌淡红，苔薄白，齿痕。脉沉稍有力。调整中药用量，并加生地黄，处方：五苓散去桂枝加芍药合补中益气汤。药方：炙黄芪90g，党参15g，生白术30g，炙甘草15g，当归18g，陈皮30g，升麻6g，生柴胡12g，炭姜15g，大枣15g，蔓荆子15g，荆芥15g，羌活15g，藁本15g，白芷15g，葛根15g，猪苓18g，盐泽泻24g，赤芍15g，茯苓15g，生地黄60g。7 剂，水煎服，日一剂。继服中药。

2020 年1 月20 日四诊：自诉左侧眉棱骨未疼痛，仅有按压痛，按压后疼痛一下午，VAS 评分为4 分，休息后疼痛消失。纳眠可，二便正常。舌脉同前，效不更方，处方：五苓散去桂枝加芍药合补中益气汤加减。药方：炙黄芪90g，党参15g，生白术30g，炙甘草15g，当归18g，陈皮30g，升麻6g，生柴胡12g，炭姜15g，大枣15g，蔓荆子15g，荆芥15g，羌活15g，藁本15g，白芷15g，葛根15g，猪苓18g，盐泽泻24g，赤芍15g，茯苓15g，生地黄60g。7 剂，水煎服，日一剂。继服中药。服上方7 付后，续黄芪四君子汤代茶饮，以巩固疗效，处方：炙黄芪60g，炙甘草60g，茯苓60g，白术60g，党参60g。6 剂，代茶饮，温服。嘱患者停药后，畅情志，适劳逸，规律作息。

3 分析讨论

辨病论治是治疗疾病的普遍性，辨证论治则是突出疾病治疗的个体差异性，二者结合则为精准辨证的核心原则。通窍辨病是以祛风通窍为法，气行则邪无处依附，通窍则邪有去处，且“补其不足而泻其有余”更强调根据正邪的配比来确定组方的剂量配比，才能在临床治疗上审证求本，药到病除。

3.1 病机治法

气机条畅，升降出入有序，则内邪代谢有序，失于调摄，则易脾失健运，水液停聚而致内邪阻窍，故发为头痛，并见饮多尿多。反之，水液内停也会加重气虚，水聚越重而头痛越重，进而累及脾虚更甚。脾胃为气血生化之源，脾虚则生化乏源，脾虚久之，易致气血不足，则无力率血以行，则脉象沉无力，齿痕舌。因此，该病为气虚水停型头痛，证属虚实夹杂，单纯祛邪恐伤正气，单纯益气又恐祛邪不足，故宜扶正祛邪兼顾，治疗以健脾益气、祛水通窍为法，组方以五苓散去桂枝加芍药合补中益气汤合头痛五药。

3.2 组方配伍

五苓散出自《伤寒论》[3]，方中茯苓、白术可健脾利水，猪苓、泽泻为利尿药，四药合用重在逐内饮，具有健脾利水渗湿之功。该方被认为是调节人体水液分布异常的基本方，适用于所有机体水液代谢失常的病证[4]。笔者老师研究发现桂枝调气分之气，而芍药调荣分之气，临症时五苓散去桂枝加芍药则用于水邪停聚于荣分，该患者脉沉无力提示水邪停聚于荣分，荣气不足，故去桂枝加芍药更为合适。而且本方略加变通，或与其他方剂合用，可适用于各种原因引起的水液代谢异常。补中益气汤出自金·李东垣《内外伤辨惑论》[5]，全方以补药为主，佐以升阳理气之品，其中炙黄芪、党参、白术、炙甘草补脾气，当归和血，柴胡、升麻升阳举陷，陈皮散甘药之滞，药简功专。据研究，补中益气汤作用点有，心、肝、脾、肺、胃、神经、免疫系统、血液系统等，可以增强免疫，提高红、白细胞、抑制和杀伤癌细胞，调节胃肠运动等[6]。因此对于具有气虚特征的临床各科的多种疾病，均可用补中益气汤来治疗。通窍法包括祛风通窍、化湿通窍、益气通窍、行气通窍、化瘀通窍、豁痰通窍、滋阴通窍[7]，于头痛则选用祛风通窍之法，以蔓荆子、白芷、羌活、藁本、荆芥五药为固定用方，且可兼顾太阳头痛之羌活、厥阴头痛之藁本、阳明头痛之白芷[8]，再加蔓荆子、荆芥疏散风热、祛风止痛的功效[9]，配以辨证论治，标本同治，精准辨证，故而四诊即愈。

3.3 量效关系

针有深浅，药有量效，不同剂量的效果亦不同，故谓经方者为“本草石之寒温，量疾病之浅深”。“量”既为衡量，又为剂量，既要衡量正邪之态势、力量比较，又要以此来确定合方的配比及药物的剂量。该患者脉沉无力，认为气虚较水停为甚，故用大剂量炙黄芪90g 突出补中益气的作用，益气行水。三诊又加生地黄60g，笔者老师认为“邪之所凑，其气必虚”，凡虚之处当由滋阴之药填之，可防内邪再生之弊。

4 小结

头痛是临床上常见的自觉症状，可单独为病，亦可以出现于多种急、慢性疾病之中，为全科及基层社区中心面临的常见问题。头痛证虽然繁多，凡证当辨病与辨证结合，先分虚实，明辨标本，精准辨证，合方适宜，药证得当，方可有的放矢[10]。该患者的病机关键在于脾虚而至水液停聚而致内邪阻窍，故以扶正祛邪为要，并辅以头痛五药兼以祛风通窍，标本兼治。气机条畅，升降出入有序，邪无所凑，则头痛得愈，效如桴鼓。本案探讨了通窍辨病结合八纲辨证在治疗原发性头痛中的诊疗新思路的可行性，具有推广意义。