非气管插管麻醉在胸腔镜手术中的应用进展

曹天宇，胡四平

（浙江大学湖州医院，浙江 湖州）

0 引言

胸腔镜手术（Video-assisted thorascoscopic surgery，VATS）目前已成熟并广泛应用于胸科疾病[1]，是微创胸外科发展的重要一步。全身麻醉下的双腔支气管插管为VATS 的实施提供了良好的条件，但是其并发症较多，如气道损伤、呼吸机相关性肺损伤等，影响患者恢复，延长住院时间[2-3]。随着麻醉理念、技术及手术风险管理水平的不断提高，非气管插管麻醉技术逐渐应用于VATS，以期能够避免传统全麻插管的相关并发症[4]，从而促进患者的早期恢复，缩短住院时间，这符合胸外科整体微创和快速康复理念的要求。现就非气管插管麻醉胸腔镜手术的相关研究进行综述。

1 麻醉方法

非气管插管麻醉VATS，是指在区域麻醉维持患者自主呼吸的情况下行胸腔镜手术，术中联合适当的麻醉药物，减轻对患者的不良刺激、缓解患者紧张情绪，并为外科医生提供良好的手术视野。当前可采用的区域阻滞方法较多，常见的有肋间神经阻滞、迷走神经阻滞、膈神经阻滞、前锯肌平面阻滞、胸椎旁神经阻滞和硬膜外麻醉[4-6]。胸腔镜直视下的肋间神经阻滞具有操作简单、效果确切的优点，不仅可满足术中需要，还有助于术后镇痛。硬膜外麻醉，穿刺节段一般选择T4～T5 水平，麻醉平面控制在T1～T8 平面[7]，但要注意硬膜外麻醉有硬脊膜穿破、全脊髓麻醉等风险。目前规避硬膜外麻醉风险的常用方式是胸椎旁置管神经阻滞[8]，对机体的影响较小，血流动力学更加平稳，且随着可视化技术的发展，胸椎旁阻滞的成功率得到保证，镇痛效果更加确切。术中为了缓解患者的紧张情绪、减少不适，常常需要配合应用镇静、镇痛药物[9]，如丙泊酚、瑞芬太尼等。要注意镇静、镇痛药物会引起患者呼吸、循环系统的抑制，必须加强对患者生命体征的监测。总之，非气管插管麻醉方法多样，我们要根据患者具体情况、手术需要以及麻醉医生、手术医生的业务能力，取长补短，以求患者最大获益。

2 病人选择

非气管插管麻醉气道控制性差，安全性不如插管全麻，并非适合所有VATS 患者。行非气管插管麻醉VATS，要满足以下条件：和患者及家属充分沟通，取得配合；麻醉医生和胸科医生充分的术前评估，剔除高危患者，包括：（1）ASA 分级Ⅳ级及以上；（2）循环系统不稳定、心脏功能失代偿；（3）气道解剖异常；（4）呼吸系统感染，气道分泌物增多；（5）存在支气管扩张、慢性阻塞性肺疾病等病史；（6）肺功能检查中、重度障碍；（7）检查提示胸腔广泛粘连、手术操作可能受限；（8）饱胃、腹内压及颅内压增高等高危反流误吸病人；（9）凝血功能异常及其他出血性疾病；（10）肥胖，身体质量指数≥28kg/m2；（11）妊娠等其他不适合入选情况[10-13]。

对于一些特殊病人，如心肺功能差、不可耐受双腔支气管插管的老年患者，气管插管困难患者，自主呼吸非插管麻醉反而成为很好的选择[19]。所以目前尚无一套系统性的标准对患者进行选择，我们必须结合当地医疗水平，具体情况具体分析。

3 适应手术

随着非插管麻醉技术和管理水平的提高，该技术下的VATS适应症逐渐扩大，从肺楔形切除到肺叶切除、肺袖状切除，再到食管手术及纵膈腔的手术[15]。2004 年Pompeo E[16]首次报告了硬膜外麻醉行胸腔镜肺结节手术；Tseng 等[17]也成功实施高位硬膜外的胸腔镜肺楔形切除术。进一步研究显示非气管插管麻醉VATS可行肺叶和肺段切除[15,18]。2015 年该我国Liu[19]等人报告了关于354 例非气管插管麻醉VATS 的临床随机对照研究，包括肺楔形切除、肺叶切除及肺大泡切除，揭示非气管插管麻醉VATS 是安全可行的。还有其他治疗的报告，如肺减容术，交感神经切除，以及对上气管狭窄的治疗等[20-21]。综上所述，我们认为大部分非气管插管VATS 可行的，但目前尚无系统的评价标准，一定要结合当地的医疗水平具体分析。

4 优势

双腔支气管质地硬、管径粗、插管需要反复调整，且术中必须应用肌松药行单肺机械通气，可引起气道损伤、急性肺损伤以及肌松残余等并发症，影响患者的预后[2-4，11]。非插管麻醉技术避免了上述不良影响，可减少患者术后恶心呕吐，促进早期下床活动及进食，减轻炎症反应，促进伤口愈合，减少术后抗生素，最终使患者术后住院时间缩短，医疗费用减少，个人及社会的负担减轻[4-5，11]。2015 年广州医科大学附属第一医院Liu[19]等人的临床随机对照研究显示，非插管麻醉可减少患者抗生素使用、减轻炎症水平、缩短住院时间。 2017 年南方州医科大学南方医院徐睿宏[22]等人的研究显示，非插管麻醉在降低患者全身炎症反应、加快术后康复、提高患者术后生存质量方面表现有优越性。Gonzalezrivas 等人的研究认为[4]，非插管麻醉患者术中保留自主呼吸，降低呼吸机相关性肺损伤、呼吸机相关行肺炎的发生率，降低肺部并发症。

对一些特殊疾病患者，非气管插管麻醉也可以作为一种很好的替代方式。胸腺肿物患者多伴有重症肌无力，Matsumoto[23]等研究表明，非插管麻醉胸腔镜胸腺肿物切除术，可避免使用肌松药物，提高麻醉的安全性。对于冠心病患者的非心脏手术，Kao[24]等人认为非插管麻醉下患者血流动力学更加平稳，对心脏和冠状动脉影响更小，降低患者的死亡率。

5 常见问题及处理

5.1 缺氧和高碳酸血症

非气管插管麻醉VATS，一个关键问题是气道管理。患侧肺在人工气胸下塌陷，健侧肺开始单肺通气，在不伴有严重呼吸系统疾病的患者很少出现低氧血症，这可能和膈肌未被阻滞，健侧肺很少出现膨胀不全，氧合未受影响有关[25]。术中可因CO2 重吸收出现高碳酸血症，但近年诸多学者已认为“允许性高碳酸血症”不会对患者造成伤害，反而在血流动力学及肺保护方面存有一定益处[26]，当然必要时我们可以手控或者机控辅助通气以排出二氧化碳。

5.2 纵膈摆动和反常呼吸

开胸后患侧肺在大气压下萎陷，可因双侧胸腔压力不等出现纵膈摆动及反常呼吸，手术牵拉、疼痛刺激及呼吸道不畅等情况常可加剧其表现。保持气道通畅，提高吸入氧浓度，完善迷走神经阻滞，适当加深麻醉深度，多可有效改善此类情况[27]。

5.3 咳嗽反射

VATS 对肺部组织牵拉较大，常可引起咳嗽反射。胸腔镜直视下同侧迷走神经阻滞，或术前雾化吸入利多卡因可改善这种操作性引起的咳嗽反射[28-29]；另有学者研究发现颈胸段星状神经节阻滞也可减弱咳嗽反射[30]。当然术中注意保持患者呼吸道通畅，适当加深麻醉深度，尽量减轻手术牵拉，也可取得一定疗效。

5.4 麻醉方式改变

术中当患者出现持续性的缺氧和高碳酸血症、纵膈摆动和反常呼吸、严重的呼吸急促和频繁的呛咳、疼痛和镇静控制不佳、血流动力学维持不稳等危及患者生命的情况，以及胸腔广泛粘连、无法完全清理等情况时，要果断加深麻醉改行双腔气管插管通气，以保证患者呼吸和循环的稳定[31-32]。

6 小结

非气管插管VATS 逐渐得到广泛的应用，诸多学者初步的研究认为该技术可使患者从中获益，但是目前仍缺乏大样本的前瞻性临床试验证明其安全有效性以及系统性的标准明确手术的适应证及适应患者。新型麻醉方法的应用多会面临诸多问题，所以在麻醉选择方面应该更加严格规范，以保证手术质量和医疗安全，这需要麻醉医师和胸外科医师共同进行努力[33]。总之，我们应该清醒认识到非气管插管麻醉VATS 的前途和给病人带来的益处，但是其仍然需更多的临床研究和技术方面的改善，这样才能促进胸外科整体微创和快速康复理念的发展。