基于肝肾同补法探讨干眼的治疗

何沐霖，莫亚

（成都中医药大学，四川 成都）

0 引言

干眼症即角结膜干燥症，是各种因素导致泪液减少从而导致眼部不适出现眼部干燥、有异物感、烧灼感、瘙痒、畏光、视物模糊、视疲劳等症状[1]。干眼患病率逐年上升[2-3]，给患者生活带来许多烦恼[4]。现干眼已成为公共健康关注的问题。现代研究认为干眼症的发生机制与炎性因子、细胞凋亡、神经调节、多种免疫细胞、性激素分泌失调密切相关[5]。中医将干眼归属于“神水将枯”的病症[6]。笔者依据五轮学说及现代解剖与传统脏腑，认为干眼治疗需从补益肝肾着手。因次此，笔者依据五轮学说，从中医理论探讨干眼的病机，结合肝肾同补法在干眼中运用，对干眼有更深入、更全面的认识，从而更有效指导临床治疗。

1 轮脏学说

1.1 轮脏学说学说的来源

《灵枢》曰“五脏六腑之精气皆上注于目而为之精，骨之精为瞳子，筋之精为黑眼，血之精为络，其窠气之精为白眼，肌肉之精为约束”。首先阐述了眼的各个部位与脏腑之间的关系，也是最早提及“五轮”与脏腑相关的古籍。《黄帝内经》记载目、眼、眶、内眦、外眦、白眼、黑眼、瞳子、目系等名词。说明对眼的解剖有较深的认识。现代眼解剖结构认为“肉轮指上下眼睑，属于脾；血轮为目的内眦与外眦，属于心；气轮为白睛，属于肺；风轮为黑睛，属于肝；水轮为瞳仁，属于肾。五轮与五脏相对应，某脏腑出现病变时，相对应的眼轮将出现病变症状。因此反过来说眼部轮位的病变部位也可评估内在脏腑的病变。

1.2 轮脏学说与干眼的关系

有学者提出晶状体属肾，玻璃体属肺，房水属胆，虹膜属风轮，属肝。睫状韧带、睫状体应属肝[7]。五轮学说轮为标，脏为本。干眼属于“神水将枯”、“神水枯瘁”，干眼的发病基础源于阴血亏虚，其气血津液亏损，阴精耗伤是其主要病机，目失濡养的是发病关键。基于五轮学说，干眼主要与肝肾二脏相关。干眼轮脏与风轮—肝，水轮—肾最为密切[8]。肝主疏泄，调畅气机，气行则血行，气行则津行，肝气条达则目气血通畅，眼的功能才能得到正常发挥。“肝气通于目，肝和则目能辨五色矣”，故干眼发生与肝密切相关。肾藏精，肾精足方能滋养目精。肾为一身阴阳一根本，气血之根源，五轮皆需肾之滋养。肾主津液，肾精肾气盛则津液源源不断的送至目，使得目精得以充养。肝肾同源，互滋互补，肝肾亏虚，则精血不足，津血运行不畅，津液不滋，从而导致干眼发生。

2 干眼的病因病机

2.1 干眼的病因

干眼症又称“白涩病”。中医学认为干眼的病因为外感邪起（风、燥、湿、火邪），内伤（饮食失宜、劳逸过度、情志过激、脏腑亏虚等）[9]。《黄帝内经》云：“燥胜则干”，可见干眼与外邪（燥邪）致病密切相关。《脾胃论》云：“内伤脾胃百病由生”又曰“脾胃虚弱则九窍不通”，饮食不当最易伤及脾胃，脾胃虚弱则眼窍闭塞，气血不畅，出现干眼。可见饮食失宜与干眼发生联系密切。《千金要方》云“因劳瞻竭视，过虑多思，耽酒恣燥之人，不忌房事，致伤神水，目必有此症。”《素问，宣明五气》：“久视伤血……是谓五劳所伤。”可见过度用眼导致目血亏虚，目失濡养。《医学入门》：“读书针刺过度而痛者，名曰肝劳”，研究表明过度用眼也是干眼的病因之一[10]。

2.2 干眼的病机

目前对于干眼病机认识各一家大同小异，认为其病机为气血津液亏虚，而使阴津耗损，不能上荣于目[11-14]。《内经》曰：“肝受血而能视，足受血而能步条调达，气、血、津运行正常，气载津血上养于目，目方能司其功能。肝藏血营养血脉，若肝血不足，水精亏虚，经络失养；目睛滋润光泽，不仅仅只依赖于肝气之调和，肝血之充养，还依靠于肾气的鼓舞、肾精的充沛。肾藏精，精足方能上滋于目。肾为生命之根，阴阳之源，水火之宅，脏腑之根本，五轮皆需肾之滋养。肾精化肾气（即元气），元气具有推动和调节人体的生长发育、生殖及各脏腑、经络、形体、官窍生理活动的作用[15]。《审视瑶函》曰：“真精者，乃先后二天元气所化之精汁，先起于肾……而后及乎瞳神也。”五脏六腑之精气滋养目依赖于肾的气化。肾主津液，肾精肾气充足则精血方能源源不断的上注于目，目精方能充养。肝肾精血同源，互相滋冲，肝肾亏损则精血亏虚，津血不滋于目，从而诱发干眼。

3 肝肾同补法在干眼中的运用

干眼病因繁多、病机多端，涉及脏腑气血津液，属于“本虚标实”之证，本虚以肝肾亏虚为主，标实乃因虚致实。

3.1 肝肾同补法治疗干眼的理论

《内经》曰“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”。正气亏虚是干眼发生的始因，其虚以肝肾亏虚为主。肝被视为濡养双目的主要器官，目为肝之窍，泪为肝之外液，肝肾同源，二者亏虚，则泪液化生无源，五脏阴精不能滋养；肾为水脏，内含阴阳，主藏主津，肝为刚脏，内蕴相火，主动主升，若阴不制阳，水不涵木，肝失疏泄，气机不畅，津液输布失常[16]，目精失养，进而导致“神水干枯”之症。干眼在不同时期都存在阴液亏虚的表现，或血虚为主，或津液虚弱为主，或津血两虚。治疗上需肝肾同补，阴阳兼顾，同时补益脾、肺，使津液生化、输布正常。

3.2 肝肾同补法在临床及实验干预干眼的研究

六位地黄汤具有肝肾同补的作用。研究表明六味地黄丸加味可以改善围绝经期干眼症患者眼部症状、延长BUT、促进泪液分泌[17]。杞菊地黄丸由六味地黄丸加减而来，研究表明杞菊地黄丸联合直流电离子导入香丹注射液能有效延长围绝经期干眼患者BUT，促进泪液分泌，促进角膜上皮修复及减轻主观症状[18]。杞菊地黄丸还能提高白内障术后干眼症的疗效[19]。杞菊地黄丸还可以改善睑板腺功能障碍性干眼症临床症状，提高临床疗效[20]。杞菊地黄丸还可以改善不同角膜屈光手术后的干眼症状及提高临床疗效。加味驻景丸由菟丝子、楮实子、枸杞子、茺蔚子、五味子、丹参、木瓜、青皮，山茱萸等组成。菟丝子补肾阳、楮实子滋肾阴，均归肝、肾经，阴阳双补，以益精明目，共为君药；枸杞子补肝肾、养肝血以明目，归肝、肾经，茺蔚子益肝阴、行气血以明目，归肝、心包经，丹参活血通络，祛瘀生新，和血明目，归肝、心、心包经，三味共为臣药；五味子益气生津，固精明目，归肾、心、肺经；木瓜归肝、脾经，青皮归肝、胆、胃经，舒筋活络，调肝明目，通利玄府；诸药合用共起肝肾同补，益精明目的作用。

综上所述，干眼属于中医“神水将枯”范畴。五轮与五脏相对应，某脏腑出现病变时，相对应的眼轮将出现病变症状。基于五轮学说，干眼主要与肝肾二脏相关。干眼症病因以外感内伤，内伤以饮食、劳逸、情志、脏腑亏虚、用眼过度导致；其主要病机为肝肾亏虚，精血不足，津液失布；在治疗上需肝肾同补，兼顾脾肺。目前地黄丸类加减可以多途径、多靶点促进泪液分泌，改善干眼症状。我们抓住干眼的病机，从肝肾亏虚进一步探讨干眼的治疗。一方面为中医治疗肝肾提供了新思路和方法，另一方面也拓宽了中医眼科理论。对于干眼的治疗应结合患者实际病情，依据整体观念、辨证论治的原则下，结合中医药现代研究进行选方用药，以提高临床疗效率。