柴胡桂枝干姜汤治疗皮肤病的文献回顾

2020-12-24吕强赵远红

世界最新医学信息文摘 2020年26期

关键词：姜汤少阳柴胡

吕强，赵远红

（天津中医药大学第一附属医院，天津）

0 引言

柴胡桂枝干姜汤是小柴胡汤变方之一，常规认为其是少阳病兼水饮内结证治之方，以和解少阳，温化水饮为法。在临床及文献中广泛运用于消化系统疾病、肺系疾病、情志类疾病及皮肤病，本文对其在皮肤病的运用进行分析综述，以期拓展柴胡桂枝干姜汤的应用范围。

1 出处及组成

柴胡桂枝干姜汤出自《伤寒论辨太阳病脉证并治第七》：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”《金匮要略疟病脉证并治第四》引《外台秘要》：疟寒多微有热，或但寒不热，服一剂如神。组成：柴胡半斤，桂枝三两（去皮），干姜二两，栝楼根四两，黄芩三两，牡蛎二两（熬），甘草二两（炙）。煎煮法：上七味，以水一斗二升，煮取六升，去渣，再煎服三升，温服一升，日三服，初服微烦，复服汗出便愈。

2 条文病机释义

教材对于柴胡桂枝干姜汤治疗少阳兼夹水饮的阐释难于临床应用。现代文献体现多遵从刘渡舟以胆热脾寒的主体病机释义，汗下之后邪陷少阳，中阳受损，气津不足，气化不利，认为其是少阳证出现了阴证转机，会兼夹太阴腹满、下利等症状。即《伤寒悬解》所谓此为少阳之经而传太阴之脏，表里俱未解也。其多以口苦、便溏二症作为柴胡桂枝干姜汤应用的依据。然而各家注解持邪陷少阳，太阳表邪未解居多，如《伤寒溯洄集》、《伤寒来苏集》、《注解伤寒论》等多持此观点。其根本依据有三：（1）引证小柴胡汤加减法中若外有微热者，去人参，加桂枝三两，认为入桂枝是表邪未解；（2）伤寒五六日，邪本自太阳妄治而来；（3）初服微烦，复服汗出便愈，从汗用桂枝、柴胡解太少表里之邪气。症状上分析，胸胁满微结是邪入少阳气郁结不伸展之象，柯伯韵在此区分了其与阳微结大便硬之不同，认为其当与大陷胸汤之心下满而硬痛对照看，为心下痞、心下痞硬之义，这一点能从原文149 条柴胡证误下后发展为结胸证及痞证佐证。往来寒热，心烦为少阳本证，少阳枢机不利，胆火上犯。小便不利、渴而不呕者，一则三焦气化失司，一则汗下后津液受损；但头汗出者，解释有三，一为表邪未解，阳气不降，不得静汗，二为胆火上冲，热邪上犯，三为汗下伤阳，阳虚于上。俱有其理。全方总以和解少阳，调达枢机，助阳生津为要。柴胡桂枝干姜汤证中津液不足与湿饮不化，阳气郁遏与热势上逆均体现该方重在疏解通行。

柴胡桂枝干姜汤引入皮肤相关疾病的论治，源流有二：（1）太少两经邪不解，柴胡、桂枝之透散可助皮肤郁表之邪疏解；（2）《金匮要略》柴胡桂枝干姜汤条下注解多以风寒湿痹于肌表解释，如《金匮要略心典》：肌表既痹，阳气不得通于外，遂郁伏于荣血之重。阳气化热，血滞成瘀，着于其处，遇卫气行阳二十五度及之，则病作，并认为柴胡桂枝汤具有通阳、消瘀、除热之功。从文献上看，柴胡桂枝干姜汤主要运用于痤疮、皮肤瘙痒症的治疗，他们的病理产物均为湿热瘀，或结于皮肤发为痤疮，或致血不荣肤，津液枯涩致皮肤瘙痒。而柴胡桂枝干姜汤走表之趋势及文献所谓通阳、消瘀、除热之能正合疾病所犯，此为从治法切合。情志不遂，饮食失宜及过服寒凉闭遏中焦阳气，又易致胆热脾寒的证型形成，此为从病因病机切合。

3 在皮肤相关疾病中的应用

在运用柴胡桂枝干姜汤治疗皮肤病中，以少阳枢机不利，阳气失于疏泄透达为基点的不在少数，如段垚[1]治疗寻常型痤疮患者104 例。对照组予盐酸米诺环素治疗，治疗组予柴胡桂枝干姜汤加减治疗。治疗后，治疗组临床疗效(总有效率90.38%)优于对照组（总有效率84.61%）（P＜0.05）。随访3 个月，对照组复发率68.75%，治疗组复发率28.57%，治疗组复发率28.75%低于对照组68.75%（P＜0.05)。吴灿[2]认为皮肤瘙痒是多因风邪入侵肌肤，风湿瘀阻于肌肤，难以疏泻、血虚风燥俱生，肌肤失养，并使用柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散对照润燥止痒胶囊治疗62 例全身皮肤瘙痒患者，发现观察组治疗总有效率为96.77%较对照组显著提高，差异具有统计学意义(P＜0.05)，治疗前后观察组患者瘙痒程度、瘙痒频率、持续时间、皮损面积、睡眠状况、自觉病情程度评分下降更显著，差异均具有统计学意义(P＜0.05)，观察组复发率为3.23%(1/31)，对照组复发率为19.35%(6/31)，观察组患者复发率较对照组显著降低，差异具有统计学意义(χ2=4.026，P=0.045）。周吉文[3]认为痤疮以肝气郁结为本，脾胃痰湿凝结是标，并分析若邪聚少阳，枢机不利，阳气内陷，不得外达，郁热上扰熏蒸，发为痤疮。使用柴胡桂枝干姜汤联合创福康外用对照服用多西环素联合创福康胶原贴敷料外用治疗女性痤疮60 例，使用GAGS 评分、中医证候评分、皮肤病生活质量指数（DLQI）评定疗效。发现治疗组总有效率86.67%，明显优于对照组的70.00%（P＜0.05）；治疗4 周后两组GAGS 评分、中医证候评分、DLQI 指数均显著下降（P＜0.01），且治疗组优于对照组（P＜0.01）。

将柴胡桂枝干姜汤作为润燥滋干之剂者亦有临床研究，其理论依据多引用《注解伤寒论》释柴胡桂枝干姜汤证：小便不利、渴者，汗下后，津液亏而内燥热。如曾育林[4]治疗皮肤瘙痒病患者92例，对照组患者给予盐酸左西替利嗪口服液治疗，治疗组患者给予柴胡桂枝干姜汤联合盐酸左西替利嗪口服液治疗，连续治疗30 天后比较两组患者临床疗效，治疗组总有效率为95.65%，较对照组的80.43%显著提高，差异具有统计学意义（P＜0.05），治疗后两组患者瘙痒程度、发生频率、持续时间评分均显著下降，且治疗后治疗组患者瘙痒程度、发生频率、持续时间评分下降更显著，与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），治疗组不良反应发生率为6.52%，较对照组的21.74%显著降低，差异具有统计学意义（P＜0.05）；吴贻军[5]使用柴胡桂枝干姜汤合桂枝茯苓丸50 例糖尿病皮肤瘙痒症患者随机分为治疗组与对照组各25 例，在有效控制血糖的基础上，治疗组患者服用中药柴胡桂枝干姜汤合桂枝茯苓丸，并联合糠浴治疗；对照组患者服用盐酸西替利嗪片及糠浴治疗，发现治疗组患者治疗后、停药3 个月后总有效率均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；治疗组患者治疗后、停药3 个月后空腹血糖改善情况均优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

而另一些研究则单纯从临床实践出发认为肝火内蕴，太阴脾寒在一些皮肤病患者中十分常见，切合柴胡桂枝干姜汤的基本病机特点，如杜志春[6]使用柴胡桂枝干姜汤配合蜈矾散内外合对照鱼石脂软膏外用治疗103 趾拇趾甲沟炎，疗程为14 天，发现治疗组总有效率为98.08%，对照组为84.31%，差异有统计学意义(P＜0.05)。赖火龙[7]使用柴胡桂枝干姜汤加减联用西药治疗头部脂溢性湿疹，将73 例患者按随机的原则分成二组：治疗组(38 例，柴胡桂枝干姜汤加减联用2%酮康唑洗剂与罗红霉素、西替利嗪片治疗)及对照组(35 例，2%酮康唑洗剂与罗红霉素、西替利嗪片治疗)，观察其临床疗效。发现治疗组的有效率为89.47%，对照组的有效率为62.85%，治疗组与对照组治疗前后比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

在个案报道中，从胆热脾寒切入者众，如刘军吉[8]运用柴胡桂枝干姜汤治疗痤疮，曹小青[9]治疗反复发作性过敏性皮炎、王引弟[10]治疗瘾疹，许晶[11]治疗粉刺，隐疹。亦有医家则认为柴胡桂枝干姜汤属寒热错杂，上热下寒的厥阴见证，结合皮肤病的长病程、反复使用抗生素的治疗特点易表现为厥阴证，治当辛开苦降，清上温下，如许鸿佳[12]使用柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散治疗粉刺1 例，曾宪玉[13]用此治疗痤疮、酒糟鼻、复发性多形红斑等。