关于深化医保支付方式改革的对策与探讨

吴迪宏

（江苏省肿瘤医院，江苏 南京）

1 我国医疗保险支付方式改革实施的背景

以1998 年《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》为标志，中国医保制度改革已经走过了21 年的历程。走出了一条初步具有中国特色的医保改革发展道路，建立起覆盖全民的基本医疗保障制度。我国基本医疗保障制度在保障人民群众的基本医疗服务需求、提高人民健康水平等方面发挥着重要的作用。然而伴随着人口老龄化现象日益严重，医疗服务需求增长，医疗费用支出持续上涨，医保基金的压力不断增大。对医保费用进行合理控制，使其增长率控制在合理的范围内，维持医保基金收支平衡是医疗保险制度健康发展的重要因素。从2017 年开始，国家为了进一步加强医保基金管理，开始全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式的改革[1]。

2 按病种付费实施过程中存在的问题及解决的对策

（1）由于江苏省发展不均衡，导致了各地区医保基金的承受能力也参差不齐。江苏省各地区的病种数量、按病种付费的价格、病种支付标准、按病种付费的结算方法等都有所差异。目前针对单病种费用管理，争议较大的就是关于单病种病例的进入与退出制度。南京市目前实行的方法是按照病种涉及的收费项目的物价编码自动识别。如符合某一类病种的物价编码就自动进入该单病种费用控制范围，只有在该单病种超过标准价格的1.4 倍以后，医院才可以申请退出。单病种费用发生在1～1.4 倍，医院对于超出的单病种费用不论何种理由都只能独自承担。南京市实行的这种方法简单易行，可操作性强，但标准过于笼统，有失公允。还有单病种项目对手术的难易程度未加区分，对器材耗材的使用也未加考虑，不尽合理[2]。

（2）以按病种付费为主多元复合式医保支付方式是基于医保大数据时代所采取的一种切实可行的医保控费模式。目前江苏省医疗保障局业已成立，医疗服务价格和药品、卫生耗材的集中招标采购、医保基金的监管等职能都整合到新成立的医疗保障局，这意味着医疗服务价格改革与医保控费形成有机融合，按病种付费的覆盖范围将会进一步扩大，开展按疾病诊断相关分组（DRG）付费试点将会有序推进。在不断改善单病种管理模式，优化单病种控费途径的过程中，单病种付费管理取得了一定的成效。然而由于医疗机构的特殊性，合理控费与规范诊疗进入两难境地。比如：恶性肿瘤是举世公认的重大疾病，受到了政府、保险机构、病人以及社会的高度关注，按照国际惯例，普遍将恶性肿瘤列入了重大疾病的专项管理范围，给予了明显高于普通疾病的费用支付标准。此外三级甲等肿瘤专科医院的病人多为来自于各综合医院和基层肿瘤专科医院的转诊病人，相对而言，转诊病人不仅病情沉重复杂，医药费用也较高，服务难度明显增加，目前按病种付费执行同一个标准明显不合理。

（3）单病种付费与项目付费、总额控制所体现出的优势以及单病种定额支付标准的局限性。单病种付费按照各病种及手术方式采取统一的定额支付标准，且仅分为二级医院费用标准和三级医院费用标准，与按项目付费相比，按病种付费进一步减化了医保经办机构对医保服务监控的细节内容，方便了医保服务机构、服务科室和医务人员的自身操作。同时，与总额预算相比，按病种付费又使医保管理工作更加具体，可操作性更强。调动了医保定点医疗机构的积极性和主观能动性，提高医保服务效率和效益。

（4）统一各地区单病种的识别纳入与反馈退出机制。对单病种病例的识别纳入，应根据疾病诊断以及疾病分组ICD9、ICD10 编码进行识别，进而按照单病种进行分类结算。南京市应摒弃目前采取的按物价编码自动分类纳入的做法。

3 DRG 付费的实施进展、存在的问题以及与传统支付方式的优劣比较

（1）DRG（按疾病诊断相关分组）是将患者患病情况进行综合分析后纳入不同的诊断组打包治疗，实现治疗流程的规范化以及治疗费用的可控。具体来说就是根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、是否手术、疾病严重程度、合并症与并发症等因素，把病人分入诊断相关组，然后决定医保支付。简单地概括就是：医保支付方式从“按项目付费”和“按病种付费”转变到“按疾病诊断相关分组付费”。2019 年5 月20 日国家医疗保障局召开疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点工作会议，公布了DRG 付费国家30 个试点城市名单，江苏省无锡市名列30 个试点城市名单。我国现阶段各试点城市及所在省份要在国家医疗保障局关于DRG 付费试点工作组的统一领导下，按照三步走的思路确保2020 年模拟运行，2021 年启动实际付费。但是因为推行DRG 付费方式的操作难度大，再加上我国地区经济差异大，各地发展水平不均衡，距离真正迈入“DRG 付费”时代还有一段艰巨的路要走。

（2）目前如何解决卫生资源紧缺与医药费用不断上涨的矛盾，已经成为了世界各国普遍面临的难题。我国长期以来由于实行按项目收付费的支付方式，加之政府财政对卫生事业的支出不足，导致在医疗行业普遍存在过度医疗的现象，特别是过度依赖药物和耗材，而不断上涨的医药费用给医保基金带来了不小的压力。根据相关资料：2009 年我国卫生总费用17500 亿元，2017 年上涨到51600 亿元，不到十年时间卫生总费用已经上涨了两倍左右。而DRG 付费方式替代了传统的按服务项目的事后补偿方式，使医院失去了收费的自主权和随意性，使医院的收入方式发生了根本性的改变，同时指导和规范了医务人员的医疗行为，控制了医疗服务中的过度医疗等弊端，从而达到控制医药费用过快增长的目的。但是在DRG 试点的同时也暴露出不少问题：医院在疾病诊断时为了增加收入，依据疾病编码的支付费用高低，存在分组时就高不就低的现象；部分DRG 分类补偿不足的疾病，可能会出现病人就医难的现象，同类医院之间会出现推诿病人的问题；在医保仍然实行总额费用控制下，医院主动采用医疗新技术、新诊断方法、新服务项目的积极性会降低，在一定意义上影响了病人的治疗、康复，也不利于卫生事业的发展和创新；医院出于规避医疗费用的需要，设法将患者的诊断转移至系数高的DRG 分组，或故意分解患者的住院次数，或要求患者到院外取药等，导致病人的医疗负担反而增加[3]。

4 医院住院病案首页信息质量所面临的要求与挑战

DRG 试点中存在的问题对医院病案首页提出了高要求和新挑战。2012 年国家卫计委重新修订了住院病案首页，这次病案首页的修订，考虑了首页项目的可获得性、客观性、科学性及共享性，能够较好地支撑医院开展医疗质量指标监控。

病案首页部分项目缺乏明确定义，缺乏规范的诊断及手术操作名词专用术语。病案首页出院诊断疾病名称、手术操作名称长期以来都是医生的自由文本，随意性大，缺乏规范标准的表达方式。首页使用的国际疾病诊断与手术编码代码不统一。目前疾病诊断与手术编码（ICD-10、ICD-9-CM）在实际应用过程中，因在4 位码后随意扩展形成了多个版本，导致不同省份、不同地区、不同医院之间版本乱用的现象[4]。缺乏全国统一的主要诊断、主要手术选择方法和原则。病案首页信息项目应体现与时俱进的原则。现在已经进入全民医保的时代，全国人群参保率已经达到95%以上，因此首页信息项目应增加一些反应患者医保信息的内容，如：医保类别、报销比例、自费项目等，以适应今后医保大数据对医院监管、考核的要求。

5 提高住院病案首页信息质量的建议和对策

（1）针对住院病案首页信息质量问题，充分考虑DRG 分组的要求，重新梳理病案首页各个项目，本着规范、标准、量化的原则修订《住院病案首页填写标准》。明晰定义、界定范围，补充缺失的关键数据，统一规范并采用已有的国标、行标项目。

（2）医院信息部门要制定统一的信息接口、传输等一整套标准，实现卫生信息交换和资源共享。医院医务部门要制定住院诊断与主要手术选择原则，统一疾病诊断和手术名称术语，国家卫生行政主管部门要统一全国的疾病诊断及手术操作编码字典库。

（3）充分运用DRG 方法对专科收治的病人及开展的手术进行考核，并与医院的绩效挂钩，促进专科科室内涵质量建设。促使科室和医务人员充分认识到住院病案首页信息的重要性，主动开展病案首页及病案内涵质量控制，主动填写规范化培训，检查填写质量，确保首页信息的准确和完整。

（4）优化住院病案首页信息的形成流程，不断提升信息质量。医院目前可以通过信息技术实现首页信息在相关部门之间自动传递，减少各个环节的人工重复劳动，这样可以减少错误，提高工作效率，保证信息传递的准确性。

进一步深化医保支付方式改革不可能一蹴而就，而是一个反复实践、不断改进的过程，必须结合国内实际情况，因地制宜地对医保单病种付费、DRG 收付费等制度进行不断调整和完善，构建以DRG 收付费模式为主，其他收付费为辅的立体化、组合式收付费制度，促进我国医疗卫生事业的健康发展。