胫骨高位截骨术治疗膝内翻内侧间室骨关节炎的临床效果

王鹏

（山西省临汾市中心医院，山西 临汾）

0 引言

我国已经逐渐进入人口老龄化社会且进程速度在不断加快，在老年人群体中膝骨关节炎是相对较为常见的致残性骨病，在此类患者中又以膝内翻内侧间室骨关节炎（Knee Varus Medial Compartment Osteoarthritis）所占比例最高。对膝内翻内侧间室骨关节炎患者应用胫骨高位截骨术（High Tibial Osteotomy）治疗具备微创、手术疗效突出、术后康复良好以及患者依从性高等特点，受到了骨科医生的认可与青睐[1]，该手术的原理在于改变下肢异常力线，增加MPTA，将膝关节负重点外移，对内侧胫骨关节的负荷状态进行纠正改善，加快内侧关节软骨的修复速度，截骨之后患者骨内压下降更有利于血液循环，达到缓解疼痛的效果。为更系统的了解为膝内翻内侧间室骨关节炎患者应用胫骨高位截骨术治疗的临床干预效果，对本院近年来收治此类疾病患者相关临床数据进行回顾性分析后整理如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2017 年1 月至2018 年1 月收治确诊为膝内翻内侧间室骨关节炎患者相关临床数据进行分析，确认符合选择标准后随机抽取50 例。患者中男性8 例，女性42 例；年龄28～61 岁，平均为（48.61±5.31）岁；骨关节炎位于左侧有27 例，位于右侧有23 例。所有患者均确认存在有膝内翻畸形情况，胫骨近端内侧角（MPTA）92°～97°，平均（94.61±1.31）°。患者主要存在内侧相关的膝关节症状，检查确认并无存在其他关节间隙病变情况，在本次研究前患者接受保守治疗方案（按摩、关节内注射药物、理疗、中西医结合）干预，经过3 个月疗程后难以取得满意的效果。

1.2 选择标准

①接受X 线检查后提示单膝负重位有关节间隙内侧狭窄情况，外侧间隙不存在异常，外侧软骨和半月板功能正常，膝关节结构基本正常，检查并未发现膝关节脱位改变；②膝关节胫骨近端内侧角（MPTA）＜85°，屈膝活动程度超过90°，胫骨内翻畸形＞5°，内翻角度在30°以内；③检查及询问病史后确认并无重要脏器严重并发疾病；④并无存在多间室病变情况；⑤体型并不属于严重肥胖；⑥并无存在膝关节侧向或者前后向不稳定情况；⑦下肢肌力在Ⅴ级或以上[2]。

1.3 治疗方法

胫骨高位截骨术相关操作步骤如下，采用是爱派斯截骨钛板：（1）患肢气压止血带加压，在皮肤上标出解剖标志（内侧关节线，鹅足近端，内侧副韧带走行方向与胫骨结节）。从鹅足前缘做一6～8 cm 朝向后上方的切口。切口应终于胫骨内侧平台的后内侧角处。显露鹅足止点，于其近侧用尖撬向后向远端牵开鹅足，切断或剥离内侧副韧带浅层远端纤维，暴露胫骨后缘。（2）将术前预先设计好的个性化3D 打印截骨导引器置于胫骨内侧，2.0 mm 克氏针将其固定，对侧尖端位于腓骨头上方，透视定位满意。（3）放置胫骨后方保护拉钩，保护小腿后方软组织、神经及血管。（4）使用摆锯完成胫骨内侧截骨，注意保护外侧软组织骨性合页，勿将其截断。打入骨刀逐渐撑开截骨端，置入撑开器，缓慢撑开，直到导引器上标记线为止。（5）C 型臂再次透视，下肢全长力线满意。（6）植入爱派斯可吸收骨替代材料，选一枚胫骨内侧T型锁定钛板，置于胫骨内侧，依次钻孔，拧入锁定螺钉，C 臂透视位置满意，骨性合页保护良好。（7）生理盐水反复冲洗切口内，查无活动性出血，放置引流管，依次缝合各层组织，无菌纱布包扎固定，放气压止血带。

1.4 术后处理

手术后第1 天引导患者进行床上股四头肌收缩肌力锻炼、踝泵功能锻炼；术后第1 周引导患者进行床上伸屈膝功能锻炼；扶拐辅助下下地行走，部分负重，手术后2 周将伤口缝线拆除，术后8～12 周视复查情况，可进行完全负重行走锻炼；术后1.5～2 年将内固定拆除。

1.5 观察指标

对患者进行随访，在末次随访中为患者膝关节应用HSS膝关节评分量表进行评测，所得分数在85 分以上的为优；所得分数在70～84 分为良；所得分数在60～69 分为中；所得分数在60 分以下为差[4]。对所有患者进行负重位膝关节X 线检查。

1.6 统计学方法

采用统计学软件程序20.0（Statistical Products and Services Solutions 20.0, SPSS 20.0）处理此次研究数据，计量资料用均数± 标准差（±s）表示，采用t 检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者均顺利完成手术且接受平均时间为（18.13±2.36）个月的随访。

患者术后并无出现以下严重相关并发症，包括膝内翻复发、伤口感染、骨不愈合、钢板螺钉断裂等。有1 例患者伤口出现脂肪液化，导致切口愈合时间延长，换药后顺利愈合。有1 例患者出现伤口红肿，给予对症治疗后，症状缓解。患者完成手术后的12～14 周截骨位置全部达到骨性愈合标准，相关疼痛症状得到有效改善，摄片检查后提示力线保持在术后标准水平范围内。

胫骨近端内侧角术前92°～97°，平均（94.61±1.31）°，术后96°～101°，平均（98.51±2.49）°。膝胫骨角术前平均（102.12±6.91）°，术后平均（91.52±4.25）°，前后差异存在统计学意义（P＜0.05）。

末次随访为患者膝关节功能应用HSS 评分量表进行评估，优良率达到86.0%，其中评优患者23 例，评良患者20 例，评可患者7 例，无患者评为差。

3 讨论

膝内翻患者的下肢负重力线经过了膝关节的内侧，并直接影响关节内的负重力在分布方面失去平衡，存在异常，内侧胫骨关节面所承受负荷明显增加，存在于关节软骨的水分所占比例减少。软骨细胞长时间处于失水环境下会出现固缩、破裂以及坏死的情况，坏死状态下的软骨细胞对某些酶类会有释放或者激活的效果[5]，并对胶原纤维结构产生更深层次的破坏。因为部分软骨代谢活性的强化，钙质会沉积在软骨基质，是骨赘形成的原因，长时间异常负荷会使得畸形程度恶化，诱发骨关节炎，患者产生疼痛不适症状，同时还有骨质增生以及膝关节侧向摆动[6]。

为膝内翻内侧间室骨关节炎患者应用胫骨高位截骨术能够对力线进行改变，破坏了骨关节炎存在的恶性循环，因为骨关节炎患者均存在骨髓腔静脉压增高表现，但程度不一[7]，患者会有休息后疼痛感，在稍微活动后疼痛症状得到改善，但如继续活动则疼痛感进一步加重，以截骨的方式改变膝关节下肢力线，将其膝关节负重点外移，解除膝关节内侧间室压力，减少外周阻力以及静脉瘀滞的情况，改善局部血液动力学与代谢，促进膝关节内侧软骨再生，起到修复作用。

在本次研究当中，接受胫骨高位截骨术治疗的膝内翻内侧间室骨关节炎患者在随访期间，无论是疗效、安全性等均令人满意，提示了该术式的临床应用价值，在为患者治疗期间应该注意以下问题：应选患者屈膝位置为截骨位，沿着骨膜下将骨膜剥离器放置到胫骨后方，对膝关节后方的神经与血管做好保护措施，避免在截骨操作过程中对血管神经造成损伤；手术之前要做好术前设计，这是确保畸形、力线矫正质量的前提，手术常规放置引流管；常规置入爱派斯可吸收骨替代材料，其在填充截骨部位起到支撑作用，在愈合阶段被吸收，并被骨替换。

综上所述，为膝内翻内侧间室骨关节炎患者应用胫骨高位截骨术治疗安全性令人满意，在手术过程中应注意各项相关事项，对术者要求相对简单，术后能早期下床活动，功能恢复所需时间较短，值得推广。