新型冠状病毒肺炎流行期间留观病例管理探讨

邱邦东，王小燕，吴运莲，袁语蔓，陶 华，聂 滨

(四川省宜宾市第二人民医院 a.感染一科；b.检验科，四川 宜宾 644000)

自2019年12月以来，湖北省武汉市陆续发现多例有华南海鲜市场暴露史的不明原因肺炎病例，现已证实为一种新型冠状病毒感染引起的急性呼吸道传染病，随着疫情的蔓延，我国其他地区及境外也相继发现了此类病例；该病作为急性呼吸道传染病已纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，按甲类传染病管理，各省、市相继启动重大突发公共卫生事件一级响应。现对56例我院留观病例的临床病历资料进行回顾性分析，以提高在疫情流行期间发热门诊对于发热患者的甄别水平，避免导致过多的诊断疑似病例或者漏诊。

1 资料与方法

1.1 一般资料2020年1～2月我院收入留观病房的56例患者，即有流行病学史，临床表现只有1条，或无流行病学史，临床表现有2条，均不符合《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》中疑似病例、确诊病例标准[1]，但需要入院进一步排查COVID-19的患者。

1.2 方法收集患者的一般情况、流行病学史、临床症状、实验室检查、影像学检查、诊断、治疗方案及临床转归等。对以上资料进行回顾性分析，探讨COVID-19流行期间留观病例的临床特征及管理。

2 结果

2.1 一般情况56例患者中男34例，女22例，年龄4～82岁，中位数39岁。其中合并慢性阻塞性肺病5例，高血压4例，冠心病2例，糖尿病1例，慢性淋巴细胞性白血病1例。

2.2 流行病学史流行病学史低危26例，无确切流行病学史30例。

2.3 临床症状主要表现为发热37例(66.1%)，咯痰35例(62.5%)，干咳15例(26.8%)，乏力6例(10.7%)，气紧1例(1.8%)。

2.4 实验室检查血常规：白细胞正常42例(75%)，升高11例(19.6%)，降低3例(5.4%)；淋巴细胞正常33例(58.9%)，升高2例(3.6%)，降低21例(37.5%)。病原学检查：肺炎支原体10例(17.9%)，甲型流感病毒5例(8.9%)，乙型流感病毒4例(7.1%)，流感嗜血杆菌1例(1.9%)，新冠病毒核酸阳性1例(1.9%)，其基础疾病为慢性淋巴细胞行白血病，无症状，从疫区回来后第18天检测核酸阳性。

2.5 影像学检查斑片影30例(53.6%)，磨玻璃影27例(48.2%)，结节23例(41.1%)，实变5例(9.4%)，正常6例(10.7%)。

2.6 诊断肺炎30例(53.6%)，急性上呼吸道感染5例(8.9%)，甲型流感5例(8.9%)，慢性阻塞性肺病急性加重期5例(8.9%)，乙型流感4例(7.1%)，急性扁桃体炎2例(3.6%)，肺结核2例(3.6%)，急性胃肠炎2例(3.6%)，NCP 1例(1.9%)。

2.7 治疗方案及临床转归按照《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)》，予以β-内酰胺类和/或大环内酯类，或左氧氟沙星/莫西沙星，或奥司他韦等[2]；好转出院36例，转科20例。

3 讨论

当前，COVID-19已经在全国流行，疫情的防控形势依然十分严峻，全国各地应警惕2代或3代及以上病例发生。对于发热门诊医生甄别发热患者原因以及处理(如居家隔离、转其他专科、留观病例、疑似病例等)尤其重要。

在诊断COVID-19时询问流行病学史至关重要，依据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》，疑似病例诊断需要有流行病学史中的任何1条，加上临床表现中任意2条，或者无流行病学史符合临床表现中3条[1]；但在发病率很高的地方(如武汉等)询问流行病学史，显然意义不太大，而在发病率较低的地方对于诊断却非常重要，仅仅按照无流行病学史符合临床表现中3条就考虑COVID-19疑似病例，会把很多其他病毒性肺炎、非典型病原体感染、肺结核、艾滋病合并肺部感染等纳入疑似病例诊断，导致较多误诊、不必要隔离及过多传染病报卡等。另需注意区别流行病学史的强弱，回顾分析，我们发现本地区确诊病例都有很强的流行病学史；建议可以将流行病学史划分为高危、中危、低危、无等四种类型，在发病率相对较低的地方，对于发热患者的诊断及鉴别诊断有很重要的意义。因此，我科纳入留观病例的标准为：流行病学史为低危，而临床表现不支持的患者；或者无确切流行病学史，但临床表现符合病毒性肺炎的患者；并通过专家组会诊决定。

潜伏期对于传染病的诊断也有很重要的价值，COVID-19潜伏期一般1～14天，多数为3～7天[1]，也有报道极少数潜伏期超过14天的感染者；故对于流行病学史较强的患者，即使超过14天，也需要警惕，反复行病原学检查以排查。

临床表现很难区别COVID-19与其他病原体感染的肺炎，前者以发热、干咳、乏力为主要表现，体温高热的少见，一般38 ℃左右，鼻塞、流涕、咽痛等上呼吸道症状少见；而留观病例中出现高热，全身中毒症状较重，咯痰，呼吸道卡他症状等相对较多，可作为鉴别诊断的参考[3]。

留观病例入院后都予以2次新冠病毒核酸检查；相对风险较高患者在出院前再行1次核酸检查，每次检查除了咽拭子、痰标本外，还行肛拭子检查，因有研究表明在大便和肛拭子发现核酸阳性[5]。

留观病例均安排在有条件的隔离病房单间隔离[4]；住院后及时安排相关病原学检查后，依据患者基本情况、临床特点、实验室检查及影像学改变等，1例新冠核酸阳性后立即转确诊病房隔离治疗，其余参照《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)》，予以初始经验性抗感染治疗。对于合并有其他基础疾病的患者，成立专家组进行多学科诊疗，若2次以上新冠病毒核酸阴性后，专家组会诊排除COVID-19者转相应专科继续诊治。

出院标准参照《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》和《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)》规定的标准，对于风险较高患者在出院前再行1次核酸检查，专家组会诊排除COVID-19后才出院居家隔离或转其他专科继续诊；出院后严格遵照《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南(第一版)》、《新型冠状病毒感染的肺炎防护中常见医用防护使用范围指引(试行)》等文件要求执行，并签署知情同意书。

总之，COVID-19流行期间收治的留观病例均无明确流行病学史，或者流行病学史为低危，经过排查多数是社区获得性肺炎(CAP)；发热门诊医生一定要加强对不明原因肺炎的排查，重点询问流行病学史，仔细收集临床资料，及时规范采集标本送病原学检查，并积极完善其他实验室检查和影像学检查(尽量做CT)，进行综合判断，切勿轻易放过任何可疑患者，另一方面，也要避免误诊，尽量做到精准诊治；同时按照标准预防原则做好医院感染控制，对于可疑患者也应立即单人单间隔离治疗，力争做到早发现、早诊断、早治疗、早隔离。