视神经鞘切开减压术在非颅内高压压迫性视神经病变的临床应用

陈 辉，张 茜，赵孟涵

(1.四川省医学科学院·四川省人民医院眼科，四川 成都 610072；2.成都医学院眼科，四川 成都 610500)

视神经鞘减压术(optic nerve sheath decompression，ONSD)，也称为视神经鞘开窗术(optic nerve sheath fenestration，ONSF)，是直接切开或切除3 mm×5 mm眶内段近眼球端视神经鞘膜，引流视神经鞘膜下脑脊液，降低视神经鞘内压、保护视神经的一种手术[1]。1872年，Wecker首次报道并提出ONSF。直到1964年，Smith和Hayreh成功制作了颅内高压所致视乳头水肿的动物模型，ONSF才开始得到广泛应用。他们在该动物模型中实施了ONSF，术后成功消除了颅内高压性视乳头水肿，保护了视神经，并恢复了视功能[2]。上世纪九十年代，Sergott等发表了大量关于ONSF的报道和综述文章，并提出ONSF是治疗颅内高压性视乳头水肿及其视功能损害的一种有效方法。近年来，随着ONSF的手术细节的不断完善和手术器械的不断改进，该手术的安全性已显著提高，手术并发症进一步减少，即便发生并发症，绝大多数并发症也是短暂、可治愈的[1]。目前，该手术已广泛应用于治疗各种颅内高压性视乳头水肿(包括特发性颅内高压，颅内静脉血栓形成继发颅内高压、隐球菌性脑膜炎继发颅内高压等)[1]。除此之外，不少学者尝试将其用于视乳头玻璃膜疣[3]、外伤性视神经病变[4]、视神经鞘膜瘤[3]、1型神经纤维瘤病[5]、非霍奇金淋巴瘤对视神经的浸润[6]、乳腺癌在视神经的转移[7]等非颅内高压压迫性视神经病变。而对于一些罕见的疾病(如：骨硬化病[8]、颅骨干骺端发育不良[9]和放射性视神经病变[10])的治疗，ONSF也有尝试应用；对于难以明确诊断的视神经疾病，一些学者将ONSF应用于对视神经或视神经鞘的活检[11，12]，以帮助明确诊断。在此，本文对近40年ONSF在非颅内高压压迫性视神经病变的临床应用和探索予以综述。

1 视神经局部病变

1.1 视乳头玻璃膜疣视乳头玻璃膜疣又叫视神经乳头透明体。在检眼镜下可见视神经乳头浅层有灰白色或粉白色的半透明或闪亮的结晶小团块，有时可见多个大小不一的玻璃膜疣聚合在一起；随着病程进展，玻璃膜疣可逐渐增大或融合，也可由深层逐渐向表浅发展，并可有部分钙化。通常情况下，视乳头玻璃膜疣并不影响视功能，患者无症状或仅有轻度的视野损害，但部分患者可发生进行性的周边视野缩窄和进行性视力下降，严重者可出现管窥视野。目前，视乳头玻璃膜疣的病理机制并不清楚，也没有标准的治疗方案[13]。

1991年，Sergott首次应用ONSF成功治疗了2例视乳头玻璃膜疣[14]。此后，Jirakova和Rozsival等也有相似报道[15，16]。最近，Moreau等研究报道7例(13眼)伴进行性视力下降和视野缩窄的视乳头玻璃膜疣病例。患者有视乳头水肿、视野进行性缺损(9眼)、中心视力丧失(12眼)。ONSF术后，12眼视力稳定或提高，8眼视野稳定或改善。作者提出，虽然ONSF改善视乳头玻璃膜疣患者的视功能的具体机制并不清楚，但对于进行性视功能恶化的视乳头玻璃膜疣的患者，ONSF是最后的选择[13]。

1.2 外伤性视神经病变(traumatic optic neuropathy，TON)TON是指外力对视神经的直接、间接损伤或二者兼有，常常导致严重的视力损害。目前，TON的损伤机制尚不完全清楚，也无公认的标准治疗方案。主要治疗方法有药物治疗、手术治疗及药物联合手术综合治疗[4]。1999年，Levin等进行了前瞻性大样本研究，他们比较了视神经管减压术(optic nerve canal decompression，ONCD)、大剂量激素冲击治疗、和仅仅观察不予以治疗三种方式的效果，发现三组之间并没有统计性差异[17]。不少学者提出，由于外伤导致的视神经的损害是多因素的，可能包含视神经纤维断裂，血管缺血，视神经管骨折挤压，视神经鞘下积血、积液，视神经水肿等，难以用一个方案解决患者的所有问题，因此，对TON患者给予个体化治疗方案似乎更合理[4]。

虽然ONSF对TON研究的临床病例数量不多，但研究初步显示，ONSF可能对某些TON的亚型有效。1984年，Hupp首次报道ONSF治疗1例外伤后视网膜中央静脉阻塞的患者。患者视力进行性下降，MRI显示视神经鞘扩张。ONSF术后，患者视力提高[18]。Wojno也有类似的成功报道病例，并提出：对于常规治疗(或不治疗观察后)视力无提高及视力仍进行性下降，或伴有严重头痛的TON患者，可以考虑实施ONSF[19]。

由于TON患者可以也可能发生视神经鞘下血肿，在理论上，解除视神经鞘下血肿对患者的视功能恢复应该有帮助。但普通的眼眶X射线片/CT(临床医生常用)等影像学检查难以发现视神经鞘下血肿；而在眼眶MRI，也仅能显示部分患者有视神经鞘扩张。由于患者接受影像学检查的时间，医生所开检查的种类(X射线片、CT或MRI)，以及影像学的分辨率等原因，外伤性视神经鞘下血肿报道不多，ONSF治疗外伤性视神经鞘下血肿的病例就更少。1989年，Guy首次采用ONSF治疗外伤性视神经鞘下血肿，术中发现鞘下有积血[20]。1992年，Mauriello等应用ONSF成功治疗了7例(共9眼)外伤后视神经鞘扩张的病例。他们提出，若MRI发现患者视神经鞘扩张，ONSF术后，患者视力恢复的效果较好[21]。1997年，Muthukumar同样报道了1例ONSF对外伤性视神经的病变的治疗。作者在术中取出了视神经鞘下血凝块，术后患者视力提高[22]。上述报道使临床医生基本达成一致：对有视神经鞘下积血的TON亚类患者，应该实施ONSF术。笔者在临床中，也发现部分MRI显示视神经鞘扩张的TON患者在接受ONSF术后，视力得到不同程度的提升(待发表)。有兴趣的是，在循证分析中，YU-WAI-MAN等发现，在视神经管切开减压术中，联合视神经鞘切开可能对患者的视力恢复有帮助[23]。

此外，2014年，笔者报道了2例TON病例，术前疑诊为视神经鞘下积血，但术中未见鞘下积血或者血凝块，术后修正诊断为外伤后视神经鞘囊肿。ONSF术后1天头痛立即缓解，术后1周，两例患者视力均明显提高[24]。若怀疑因视神经鞘下积血导致其进行性视力下降，或有视神经鞘持续扩张或视乳头持续水肿，应实施ONSF以挽救患者视力。由于TON患者就诊时间的早晚不一，眼眶影像检查不一定都能发现视神经鞘下血肿，故是否实施ONSF术往往需要临床医生予以综合判断[24]。

1.3 视神经鞘膜瘤视神经鞘膜瘤占原发性视神经肿瘤的三分之一，其发病率占视神经肿瘤第二位。其诊断、治疗一直是难点。近年来部分学者发现并提出分次立体定向放疗有可能抑制肿瘤生长，并保存视力，但这些视神经鞘膜瘤的诊断主要依靠临床和影像学，仅少量患者有病理诊断结果。研究发现，对于某些亚类的视神经鞘膜瘤，ONSF术为视神经鞘膜瘤的精确病理诊断提供了一种有效、安全的方案[25]。

ONSF不仅有助于明确视神经鞘膜瘤的病理诊断，研究还显示，ONSF有可能稳定或提高部分患者的视力。2003年，Saeed等采用ONSF治疗了10例视神经鞘膜瘤伴视力损伤的病例。但结果不是很理想，8例患者术后2年内视力丧失；1例视力稳定于0.4，维持了3年；1例视力提高，并维持了10年[26]。2006年，Turbin采用ONSF联合分次立体定向放疗方案治疗了2例单侧视神经鞘膜瘤。第1例患者先接受放疗，再接受ONSF。在术中，作者切开视神经鞘的同时取一小块鞘膜瘤组织，予以病理检查。虽然术后12小时，患者发生了一过性视力丧失，但之后患者视力从0.1逐渐提高到了0.8。在术后长达7年的时间，患者视力一直维持于0.8，视野稳定；在视神经鞘开窗部位，未见鞘膜瘤生长迹象。第2例患者的结果更令人兴奋。该患者接受治疗(先ONSF，后放疗)时，其视力已失明2月。ONSF术后，视乳头水肿迅速改善；术后2周(还未行放疗)，视力恢复至光感；4周后，视力提高至0.1，视野改善；3年半后，患者视力仍然稳定在0.1，影像学检查未发现鞘膜瘤生长。作者提出，对视神经鞘膜瘤继发视乳头水肿合并视力快速下降的患者，在放疗前或放疗后联合实施ONSF，以保存或者恢复患者视力[3]。

1.4 其他视神经肿瘤虽然1型神经纤维瘤病、非霍奇金淋巴瘤对视神经的浸润，以及乳腺癌等恶性肿瘤转移到视神经相对罕见，但患者除了面临肿瘤本身对生命的威胁，同时面临失明的痛苦和恐惧。近年来，由学者应用ONSF术尝试治疗1型神经纤维瘤病[5]、非霍奇金淋巴瘤浸润视神经[6]、乳腺癌转移视神经[7]所致的视力下降，结果显示ONSF术可能对此类患者保存视力具有姑息性治疗的价值。

2009年，VanderVeen等报道1例儿童1型神经纤维瘤病，其表现为孤立的视神经胶质瘤，眼眶MRI显示视神经鞘明显扩张、鞘下积液。ONSF术后2年，患儿相对性瞳孔传入障碍、视盘水肿和视野均改善。作者提出：虽然ONSF可能不会对所有视神经胶质瘤患者的视力提高有明确帮助，但对于进行性视力下降、合并视神经鞘扩张或鞘下积液(MRI表现)，ONSF有可能帮助患者延长视力[5]。2008年，Kitzmann等采用ONSF治疗1例T细胞非霍奇金淋巴瘤浸润至颅内和双侧视神经的病例。该患者视力快速下降。虽然患者的视力由于肿瘤扩散最终失明，但在予以单侧ONSF术后，双侧视力明显的提高[6]。2007年，Gasperini等报道1例乳腺癌转移视神经病例，通过脑脊液细胞学检查，确认该患者乳腺癌转移至颅内；脑部和眼眶MRI显示脑膜和双侧视神经强化。在左眼ONSF术后早期，双眼视功能明显提高。术后1月，视力、色觉及双侧视盘水肿改善；术后1年，视盘水肿完全消失。作者提出，对于此类视神经(或视神经鞘内)转移患者，视力往往严重下降，在没有其他治疗可选择时，ONSF可以作为一种姑息性治疗方案，以提高患者生存质量[7]。

2 罕见疾病

2.1 骨硬化病[8]骨硬化病也称为石骨症，是一种罕见的先天遗传性疾病。最早由Albers-Schonbery发现。由于破骨细胞减少或其功能不良，骨吸收减弱，骨质积累，引起颅骨硬化，致不同的脑神经功能障碍，视力下降是其临床表现之一。视力下降的原因可能是视神经管狭窄，或者颅内高压(例如枕骨大孔脑静脉流出道阻塞或狭窄)压迫[8]。有学者提出采用全骨髓移植治疗儿童性骨硬化病，但目前对骨硬化病所致的视力损害研究较少。Richard等应用ONSF治疗一例双侧视乳头水肿和视力损伤的骨硬化病患者。患者表现双视乳头水肿，进行性视力下降。在单侧ONSF术后2月，视力提高，视乳头水肿缓解。令人奇怪的是，此患者腰穿测颅内压并不高。作者无法解释ONSF术后视力改善的机制，推测其视力恢复仍然可能与颅内高压有关[8]。

2.2 颅骨干骺端发育不良(Craniometaphyseal dysplasia，CMD)[9]CMD是一种罕见的遗传性、骨发育不良性疾病，其特点是颅骨增生硬化、伴长骨干骺端骨质异常。表现为面容异常、颅内压增高、及颅神经受压迫和功能障碍。CMD的治疗极其困难，目前主要通过颅面部手术(双侧额骨、顶骨、颞骨颅骨扩大术)予以矫正。有学者应用ONSF术联合颅骨扩大(双侧额骨、顶骨、颞骨)术治疗1例CMD合并视力下降的患者[9]。术前，患者双侧慢性视乳头水肿，并伴有癫痫、头痛、视力下降等症状。腰穿测颅内压高达5 kPa(37.5 mmHg)。术后6月，患者头痛和视乳头水肿完全消失，视力提高，癫痫症状好转。作者提出，ONSF联合颅骨扩大术治疗此类疾病所致的继发性颅内高压是安全、有效的[9]。

2.3 放射性视神经病变(Radiation-induced optic neuropathy，RION)[10]RION是头、颈部肿瘤放疗后所致的一种严重并发症，在放疗后数月或数年均可发生，表现为无痛性、进行性单眼或双眼视力丧失。目前认为放射性视神经病变一般不可逆，其治疗尚无有效的方法。研究人员尝试应用糖皮质激素、高压氧和抗凝药物治疗RION，但治疗充满争议。Mohamed采用ONSF成功治疗了3例RION。作者认为，视神经放射性损伤后，由于视神经鞘内容积有限，视神经水肿和鞘内压升高，这些因素都可进一步造成视神经损伤和视力下降。因此，患者一旦发生放射性视神经病变，医生需要尽可能解除存在的危险因素。基于上述理由，早期实施ONSF，解除视神经鞘内局部高压、减轻水肿压迫，有可能帮助患者保存或提高视力[10]。但还需要进一步研究，获得更充分证据来支持ONSF对RION的治疗。

3 视神经或视神经鞘活检

视神经和视神经鞘可发生肿瘤、感染、浸润、炎症，其治疗方案完全不同。对于这些疾病的诊断，一般情况下，可以通过典型的临床表现和影像学检查而做出临床诊断。但对于某些非典型性病例，如：视神经淋巴瘤，血管外皮细胞瘤，视神经鞘瘤，视神经类肉瘤病，医生很难通过床表现和影像学检查而做出鉴别诊断；此外，视神经曲霉菌及结核杆菌的感染与原发性视神经肿瘤或视神经鞘膜肿瘤表现极其相似[27]，其明确诊断同样需要需要视神经或视神经鞘的病理或病原学结果。虽然脑脊液检查有助于帮助诊断，但该检查因需多次重复取样、低阳性率，应用不多。因此，当临床表现或影像学检查难以准确诊断时，往往需要对视神经或视神经鞘予以活检。

视神经或视神经鞘活检可通过经内侧结膜入路、或经外侧眶骨入路、或经颅入路等三条路径选择。虽然经内侧结膜入路方式与ONSF方法相似。虽然其获得的标本量有限，但手术简单而安全可行，较为常用[28]。Dayan经内侧结膜入路，实施ONSF术活检视神经组织，确诊1例双侧视神经淋巴瘤，病理诊断为：低分化B细胞非霍奇金淋巴瘤浸润。虽然ONSF术后视力下降，但在诊断明确后，患者经小剂量放疗，视力恢复至术前水平。作者提出，对于某些疑难视神经病例，即使患者视力稳定，也应考虑通过ONSF行视神经(或视神经鞘)活检，以准确诊断、精确治疗[29]。Gunduz等评价了通过ONSF做视神经活检对于诊治视神经或视神经鞘膜肿瘤的作用。作者详细描述了经内侧结膜入路视神经活检的手术方法(与ONSF术类似)，共对7例进行性发展的视神经或视神经鞘膜肿瘤做了活检。术中、术后无并发症发生。活检明确诊断：幼年型毛细胞性星形细胞瘤5例，视神经鞘膜瘤2例[12]。作者认为经内侧结膜入路ONSF术对视神经或视神经鞘活检是安全的。对于临床难以确诊、进行性发展的视神经或鞘膜肿瘤，为了明确诊断，通过ONSF术实施视神经或鞘活检是较好的选择[12]。Khong等也报道了4例临床难以确诊、进行性恶化的视神经肿瘤。这些患者详细的全身检查均未见异常。在实施经内侧结膜入路ONSF术活检后，1例确诊为视神经类肉瘤病，3例仍然没有确诊。作者提出两个观点：①虽然3例患者仍然未明确诊断，但通过ONSF术对视神经或鞘活检，对于排除中枢神经系统的白血病复发等严重疾病具有意义的；②所有患者活检术后无视力下降等并发症，故作者认为通过ONSF对视神经或鞘活检是一种微创、安全的手术方式[30]。

最近，Sobel等评估了通过ONSF术对视神经鞘活检，对不典型良性颅内高压视神经病变的诊断价值，发现对具有典型临床表现的良性颅内高压，没有必要做视神经鞘活检；但是对临床表现不典型、诊断把握性不高的患者，视神经鞘活检具有一定价值。6例患者的病理诊断否定了入院时的诊断，病理诊断分别是：视神经鞘膜瘤、淋巴瘤、转移性乳腺癌、转移性肉瘤及真菌性视神经炎[11]。这些病理诊断为患者提供正确的治疗具有重要价值。

4 总结

虽然目前研究报道并不多，但应用ONSF对视乳头玻璃膜疣、外伤性视神经病变等疾病，以及对视神经鞘膜瘤和其他视神经肿瘤的姑息性治疗，展现了ONSF术的前景和应用价值。对于视力进行性下降、而诊断不明确的视神经病变患者，应考虑以ONSF术对视神经或鞘予以活检，以帮助明确诊断，指导治疗。以ONSF术对视神经及鞘膜活检，其并发症少、安全性高，具有一定的临床价值。