1例输尿管皮肤造口并发胸腔积液的观察及护理

陈雪明，林瑞娟

（福建省福清市医院 泌尿外科，福建 福清 350300）

0 引言

膀胱癌是泌尿系统中最常见的恶性肿瘤，在我国泌尿外科发病率中高达第一位，其中约16%-25%为肌层浸润性膀胱癌，主要好发人群为老年人[1]，男性多见，临床主要表现为无痛性肉眼血尿，治疗上主要以手术为主，配合放射治疗、激光疗法、免疫治疗等[2]。治疗浸润性膀胱癌的金标准是行全膀胱切除尿流改道术[3]。输尿管皮肤造口是不可控的尿流改道术，适用于预期寿命短且有远处转移或因肠道疾病无法用肠管进行尿流改道或身体状况无法耐受其他手术者[4]。我科2019年5月收住1例高龄膀胱癌患者，进行根治性全膀胱切除输尿管皮肤造瘘术，在医务人员全程精心的治疗护理下，患者顺利出院，现将观察及护理报告如下。

1 病历资料

27床患者，陈某兰，男，83岁，因“间断肉眼血尿1年余”于2019年5月6日门诊拟“膀胱占位”收住入院，患者血尿为全程无痛性血尿并含碎血块，多饮水后血尿消失，既往健康。入院后评估：身高166 cm，体重47 kg，BMI 17.02 kg/m2，血红蛋白浓度96 g/L，血清白蛋白34.2 g/L，精神紧张。5月10日MR报告：膀胱三角区右侧壁及后壁占位性病变，考虑膀胱癌累及浆膜层，5月11日膀胱镜检查，病理报告示低级别，浸润性尿路上皮癌，肿瘤组织浸润至固有膜。术前行营养支持，心理疏导，5月23日在全身麻醉下行“根治性全膀胱切除+输尿管皮肤造瘘术”，术后安返病房，胃管、盆腔引流管各一根，输尿管皮肤造口中输尿管双J支架管2根，均在位畅通，给予抗炎、补液、化痰、保胃等治疗，监测生命体征。术后24 h内盆腔引流量为327 mL。血红蛋白浓度84 g/L，血清白蛋白29.5 g/L，手术后第7日，双侧胸腔积液，在B超引导下行“双侧胸腔穿刺引流术”，术后准确记录24 h各引流管量，定期监测各项营养指征。6月7日拔除左侧胸腔引流管，6月11日拔除右侧胸腔引流管及盆腔引流管，6月18日患者康复出院。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理：恐惧是癌症患者最常出现的心理，本例患者年龄大，首先老年人对这种较复杂并且时间长的手术缺乏疾病相关知识，尤其是术后会出现排尿形态改变，须留置输尿管皮肤造瘘口及日后造瘘口自我护理等问题都是产生恐惧的重要因素。所以责任护士术前应配合医生做好与患者及家属的交流，了解并分析患者的心理状态，为其制定健康宣教处方，内容包括反复播放泌尿造口护理的影像、制作宣教指南等，帮助患者获得造口知识并积极面对因疾病行尿流改道术，消除其恐惧心理，使患者积极配合手术治疗。

2.1.2 肠道准备：术前1天下午给予复方聚乙二醇电解质散（商品名:福静清）用温水1000毫升冲调口服做好肠道准备，预防术后腹胀。

2.2 术后护理

2.2.1 心理护理：因输尿管皮肤造口术的实施，术后排尿习惯改变及因不及时护理泌尿造口袋而出现漏尿，导致患者身上会出现一股尿臭味，引起其出现失落、自卑、绝望等不健康心理反应[5]。责任护士积极指导患者正确护理输尿管皮肤造口，做好健康教育，并有计划性地进行心理疏导，增强患者应对压力的能力，促进患者康复。

2.2.2 引流管护理： ①胸腔闭式引流管：对于本例患者的胸腔积液，我科使用中心静脉导管行胸腔闭式引流，引流期间引流管固定妥善，保持引流管的密闭。为防管道扭曲、反折、受压、堵塞，须经常检查挤捏引流管。保持引流管皮肤出口处纱布干燥清洁，一旦渗湿应及时更换，保持引流瓶低于引流口60-100 cm，更换引流瓶时要用两把止血钳双向夹闭引流管，防止空气进入，严密观察引流液的颜色、性状、量以及水封瓶内水柱波动情况。认真做好穿刺口的皮肤护理。拔管后24小时内密切观察患者有无呼吸困难、皮下气肿、穿刺口渗液等情况。②盆腔引流管：妥善安置引流管，取半卧位，以利于引流。仔细观察引流液的颜色量性质，若引流液呈鲜红色，考虑有活动性出血，应及时汇报医生处理。保持引流管通畅，每周更换引流袋两次，严格无菌操作，防止逆行感染。本例患者消瘦，低蛋白血症，营养差，渗出液量多，容易从腹壁引流口处渗出，用一件式造口袋依照腹壁引流口大小剪裁，贴于腹壁上，将盆腔引流管放于袋内，收集引流液，此方法可以减少腹壁引流口引流液漏出情况，减少医护换药频次，减轻患者的痛苦。③输尿管双J支架管：本例患者术后留置输尿管双J支架管，主要起到支撑输尿管并引流作用，一端露出腹壁。患者病情稳定后，取半卧位，以利于引流，避免尿液返流至肾脏，在更换泌尿造口袋时注意避免双J管被牵拉脱出。

2.2.3 饮食护理：拥有良好的营养支持可以提高手术的耐受性，纠正贫血和低蛋白血症，促进患者伤口愈合。术后根据患者的病情情况，制定饮食计划。禁食期间给予全胃肠外营养，静脉补充氨基酸白蛋白等，待肠道蠕动恢复后，肛门排气，拔除胃管改进流食，营养科配置匀浆膳，经口补充蛋白等营养，注意少量多餐。老年人肠道功能较差，早期忌进食易胀气食物，之后逐渐过渡到半流食，如稀饭、馄饨等，然后普食。注意补充高蛋白、低脂、高热量、富含维生素的食物，注意食物多样性，保证摄入日常机体所需营养素。

2.2.4 输尿管皮肤造口护理：注意观察输尿管皮肤造口血运情况及有无回缩狭窄，特别是造口粘膜的颜色。告诉患者护理的重要性，以引起患者重视，配合医生护士做好皮肤造口护理[6]。告诉患者术后尿液可能为肉眼血尿，若颜色变深时需及时处理。造口袋的更换：术后皮肤造口接造口袋，保证输尿管双J支架管在造口袋内无扭曲折叠，造口袋外接引流袋悬挂于床沿挂钩处，引流袋内尿液不超过1/2，应及时倾倒。该例输尿管皮肤造口患者使用两件式造口袋（右腹壁），指导患者及家属5-7日更换造口袋，若发现造口袋与皮肤粘贴不紧或袋子有损坏等情况时应及时更换，换袋前禁饮水2 h，换袋时指导患者取半卧位、平卧位或者坐位，用0.9%氯化钠溶液由内向外清洗造口及周围皮肤，用无菌纱布覆盖在皮肤造口处，以吸取多余的尿液，保持干燥，待周围皮肤干燥后将造口粉喷洒于造口和其边缘，用棉签涂擦均匀，取皮肤保护膜由内向外顺时针擦一遍，若皮肤有凹陷应使用防漏膏填充；修剪造口底盘，大小要适当，一般比皮肤造口大约1-2 mm，粘贴底盘时要保持皮肤干燥，底盘从下往上贴紧皮肤并用手指抚平，扣造口袋时先将输尿管双J支架管外露端放入造口袋内，动作轻柔，防止支架管滑脱，造口袋的末端朝向跟随患者体位来定，平卧位时宜横向，半坐位时宜斜向，自由体位时宜垂直摆向，更换后嘱患者双手捂住造口袋5-10 min增加底盘的粘性，并卧床休息10-15 min。住院期间造口袋的更换由护士进行，更换时向家属及患者演示操作步骤，讲解更换要点、技巧、注意事项以及用物的准备，在出院前鼓励患者及家属在专业的指导下自己动手更换，使患者和家属在出院前基本熟悉造口护理方法，之后慢慢过渡到患者自我护理。

2.2.5 并发症的观察与护理：常见造口周围刺激性皮炎:多因患者及家属未完全掌握造口袋粘贴技巧，且患者比较消瘦，腹壁造口处皮肤凹陷使造口袋漏尿，尿液浸泡刺激皮肤引起刺激性皮炎。指导患者正确剪裁及粘贴造口袋，皮损处换药及喷洒造口护肤粉，皮肤凹陷处填补防漏膏后渗漏现象好转。在换袋时需先评估患者周围皮肤是否平整，若有凹陷需先用防漏膏填补皮肤凹陷处，再选择大小合适的造口袋紧贴皮肤，告诉患者换袋后不可立刻变换体位，嘱患者双手捂住造口袋5-10 min增加底盘的粘性，并卧床休息10-15 min，有助于增加造口袋的黏贴性，防止漏尿的发生。

3 讨论

膀胱全切输尿管皮肤造瘘术是目前治疗膀胱癌临床手术中的一种重要手术方式，输尿管皮肤造瘘术是游离双侧输尿管于双侧腹直肌外侧戳孔引出，输尿管与皮肤缝合（单侧造瘘者将两边输尿管在腹膜外行端侧吻合），留置输尿管支架管[7]，本例患者留置双J支架管。其目的是促进引流，防止输尿管狭窄。医务人员在治疗护理中密切观察输尿管皮肤造口的血运情况，准确掌握其观察与护理方法，及时洞悉有无渗漏现象并做好预防处理，教会家属和患者输尿管皮肤造口的自我照护方法，门诊定期按时随访，减轻并发症的发生，提高患者的生存质量，延长其生命时间。

4 结论

综上所述，护理人员在术前要做好充分的相应护理工作，提高患者及家属对输尿管皮肤造口的认知程度，减轻其不良心理，在促进患者康复有着重大意义，能够在术后根据患者制定个性的康复计划，能够有效提高患者的满意度，对改善护患关系有着重大意义。为患者采取针对性护理干预措施，为患者身心等多方面提供优质护理服务，关注患者的饮食情况、引流管护理和泌尿造口护理[8]，为患者提供专业的健康饮食指导，提升患者机体的免疫能力，保证其营养摄入，关注其心理问题，缓解患者的恐惧心理，对提高患者生活质量具有重要意义[9]，做好输尿管皮肤造口护理及相关的健康宣教，有效避免发生术后并发症，确保安全性以及提高患者生活质量。