膀胱全切输尿管皮肤造口术术后并发症与生活质量体会

何敏龙，杨占斌

（1.平南县人民医院 泌尿外科，广西 贵港 537300；2.广西医科大学第一附属医院 泌尿外科，广西 南宁 530001）

0 引言

膀胱癌是泌尿系统中恶性肿瘤发病率最高的，临床主要采取手术治疗，根据肿瘤分期决定手术方式，我们探讨T2期以上的患者，手术主要是将膀胱切除，结合患者情况及我院实际水平，我院采取膀胱全切输尿管皮肤造口术术式，术后主要的尿流改道方法是输尿管皮肤造口[1-2]。术后会改变患者的排尿习惯和方式，需要在腹部佩戴造口袋，如果护理不当会造成造口处皮肤感染等各种并发症，影响患者恢复和加大心理压力，还会影响生活质量[3-4]。因此术后应采取有效的护理来预防或减轻并发症的发生，有研究表明，膀胱全切输尿管皮肤造口术术后实施有效的护理能显著减少并发症的发生，提高患者生活质量和满意度[5]。基于此，本研究将我院30例膀胱全切输尿管皮肤造口术术后患者作为研究对象，给予有效的护理，取得较为满意的效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料。选择30例膀胱癌患者，均来源于本院2014年5月至2019年5月期间收入，其中女13例，男17例；年龄50-80岁，平均（65.32±4.39）岁；鳞状细胞癌3例，尿路上皮癌27例；T2期16例，T3期14例。

1.2 方法

1.2.1 手术：行膀胱全切输尿管皮肤造口术，在全麻下切除膀胱后，向上分离两侧输尿管下段大约10厘米，输尿管内直到肾盂处放置支架管，左右腹壁各切一个小口，将两侧的输尿管从小口拉出，缝合断端和皮肤。

1.2.2 护理

（1）术后患者会留有很多引流管，要做好引流管护理，因为手术是腹膜后的手术，因此术后容易发生腹胀，在患者恢复肠蠕动和肛门排气后拔除胃肠减压管。当膀胱切除后盆腔内会呈现较大的空隙，存在积液，在盆底放引流管能及时将积液引流出去，并且观察引流液，还能发现盆腔是否出血，仔细观察引流液的颜色、量和形状。术后需终身放置输尿管支架，放置输尿管皮肤造口狭窄，术后粘贴造口袋，输尿管支架的外端放在造口袋内，平时做各项操作时要注意固定，避免滑脱。观察引流出来的尿液颜色和量，保持引流通畅，对于引流不畅的，可进行冲洗或更换输尿管支架管，防止逆行感染，执行各项操作时遵循无菌观念[6]。

（2）由于术后排尿方式改变，很多患者从内心无法接受，因此护理人员要多和患者沟通交流，多鼓励关心患者，向其讲解造口相关知识，耐心的为其做造口护理，并且让术后恢复不错的患者分享自己的造口体验，让患者积极接受并且学会自我护理。要恰当裁剪造口袋底板口径，超过皮肤造口直径的1-2毫米，过小会影响造口黏膜的血供，过大会使尿液刺激周围的皮肤。有不平整的情况可适量在造口周围皮肤处涂防漏膏。定时更换造口袋，首先由护理人员示范给患者和家属看，然后由家属和患者更换，护理人员给予指导，直到患者和家属完全掌握为止。

（3）预防尿路感染，术后遵医嘱给予抗感染治疗，严密观察造口处状况，保持支架管通畅，保持周围皮肤的清洁，按时消毒皮肤，定期检查患者尿细菌培养和尿常规，嘱患者多饮水。

（4）预防肺部感染，术后48小时协助患者取半坐卧位，在腰背部和膝下放置软枕，减少患者体力消耗，护理人员协助患者翻身，为患者拍背，指导患者有效咳嗽，在咳嗽时将切口捂住，避免剧烈咳嗽，并且嘱其做深呼吸来增加胸廓的运动。在餐前30分钟和餐后2小时为患者做胸背部叩击，在叩击时注意观察患者呼吸、面色等情况，每次叩击5-15分钟。采用雾化吸入为患者稀释痰液，依照药敏试验和痰培养来合理应用抗生素7-10天。

（5）预防周围皮肤感染，更换造口袋时要保持皮肤的清洁和干燥，将纱布卷成筒状，放置在造口上，吸收引流出的尿液，用吸水性好的材料。当发生皮肤感染没有破时，定时用温水擦洗已经破的情况下用生理盐水清洗，然后用干纱布擦干，再在创面涂抹适量的药膏。按照造口的大小和形状修剪底板的开孔，在开孔的内口周围均匀的涂抹一圈防漏胶，首先黏贴造口位置的底板，再用手指由内向外的反复环状按压，皮温低的用电吹风适当加热局部皮肤。取下纱布卷，迅速的套上集尿袋，用腰带固定底板，封闭皮肤和造口袋之间的缝隙[7-8]。指导患者在变换体位时要用手掌加固造口底板，避免与皮肤之间产生缝隙而渗漏。若出现皮肤溃疡的，就不能再继续应用造口袋，避免造口袋底板和破损的皮肤粘贴而加重皮肤损坏。可以将输尿管支架取出，改用一次性无菌硅胶导尿管，在导管末端接上一次性使用无菌尿袋，造口周围的皮肤用0.5%的碘伏擦拭，每天三到四次，干后用户无菌辅料覆盖，将尿袋的手提环挂在腹带上固定。

（6）输尿管支架比较细，容易发生阻塞，阻塞后用生理盐水低压冲洗，速度缓慢的推注，避免肾盂压力过高引起出血或尿源性脓毒血症，定期复查患者的肾功能。嘱患者增加饮水量来自然冲洗，每天超过2000 mL。24小时右侧的输尿管引流尿液仍然明显少于左侧，要考虑是血凝块堵塞在输尿管支架上，继续做低压冲洗。

（7）由于输尿管较细，并且血供被破坏，还有感染等因素使得造口狭窄容易发生，可以适当增加引流管留置的时间，早期遵医嘱给予抗感染，严密观察造口处的情况，有狭窄立即告知医生[9-10]。

（8）若患者饮水较少等容易出现尿液结晶，尿液结晶会形成结石，会阻塞输尿管支架管，因此发现尿液结晶后用稀释过的醋酸清洗，使结晶溶解。然后告知患者多进食一些鱼、蛋、肉、动物内脏等酸性食物，多饮水，减少进食豆芽、菠菜等碱性食物。

1.3 观察指标

①观察并发症发生情况，包括肺部感染、尿路感染、切口感染、造口狭窄、输尿管支架管阻塞等。②观察患者生活质量，采用健康调查简表（the MOS item short from health survey，SF-36）进行评估[11]，包括一般健康状况（General Health，GH）、生理机能（Physical Functioning，PF）、躯体疼痛（Bodily Pain，BP）、情感职能（Role-Emotional，RE）、社会功能（Social Functioning，SF）、精神健康（Mental Health，MH）、生理职能（Role-Physica，RP）、精力（Vitalityl，VT），其中每一项满分为100分，分数越高生活质量越好。

2 结果

30例患者发生肺部感染3例、尿路感染2例、切口感染3例、造口狭窄2例、输尿管支架管阻塞2例，经过有效的护理后均恢复正常。生活质量评分较护理前也有上升的趋势。

3 结论

膀胱癌是一种慢性消耗性疾病，患者的体质较弱，再加上手术的创伤，使得膀胱全切输尿管皮肤造口术术后容易发生并发症，影响康复进展和生活质量，还加重了患者心理和经济负担，但是护理人员在术后给予有效的并发症护理能促进并发症的恢复[12]。有效的护理措施有做好引流管护理，观察引流液能及时发现盆腔是否出血，保持引流通畅，防止逆行感染，执行各操作时遵循无菌观念。遵医嘱给予抗感染治疗保持造口处清洁，按时消毒，为患者拍背，指导有效咳嗽和深呼吸，保持造口周围皮肤的清洁干燥，裁剪合适的造口袋底板，发生皮肤感染的清洗皮肤，适当涂抹药膏，在输尿管支架阻塞后给予低压冲洗，嘱患者多饮水，少吃碱性食物等。护理人员仔细观察患者病情变化，早期及时的发现并发症并给予针对性的处理。本研究得出30例患者发生肺部感染3例、尿路感染2例、切口感染3例、造口狭窄2例、输尿管支架管阻塞2例，经过有效的护理后均恢复正常，生活质量评分较护理前也有上升的趋势。表明膀胱全切输尿管皮肤造口术术后实施有效的护理有利于并发症的恢复，提高患者生活质量。