喙突骨性结构对肩胛下肌损伤的影响

张永，包呼日查，周慧文，徐永胜★

（1.内蒙古医科大学，内蒙古 呼和浩特；2.内蒙古自治区人民医院 骨关节科，内蒙古 呼和浩特）

0 引言

肩胛下肌损伤是临床上常见的疾病，是导致中老年患者肩关节疼痛及功能障碍的原因之一，对于肩胛下肌的损伤机制研究较多，其中撞击学说得到了广泛认可，喙突骨性结构的撞击是引起肩胛下肌损伤的主要原因。现将喙突的骨性结构与肩胛下肌损伤的关系进行阐述，内容如下。

1 喙突与肩胛下肌的解剖

喙突为肩胛骨颈前外侧部的骨性隆起，是肩袖间隙和肩峰下间隙的内侧边界，位于锁骨外侧1/4处的下方，向上并稍弯向前外方。肱二头肌短头肌附着于前半外侧，胸小肌附着于前半内侧，中间部及外侧部为喙肱肌腱附着，后半内侧大部分为坚厚的喙肩韧带，后半外侧小部分为肩锁韧带[1]。由于喙突周围相关结构的复杂性，它不仅是肩部疾病的一个解剖标识点，在肩部疾病中起到非常重要的作用。

肩袖由起于肩胛骨止于肱骨上端的冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌的肌腱共同组成的，经过肩关节的上、后和前方时与肩关节囊愈着，并互相连接形成一近似套袖形结构。肩胛下肌位于肩胛下窝内，是一块大的、三角形肌肉，前面与前锯肌相贴，起自肩胛下窝的内2/3、肩胛腋缘前面下2/3和肩胛下筋膜，肌纤维向外逐渐汇集，移行于扁腱经肩关节囊前面，止于肱骨小结节及并节囊前壁。肩胛下肌收缩时，使肱骨内收并旋内，当臂上举时将肱骨头拉向前下方，它是肩关节前方有力的保护结构，其功能可防止肱骨头向前下方脱位[2]。

2 肩胛下肌损伤的机制

随着医疗技术的发展，特别是关节镜技术迅猛发展下，肩胛下肌的损伤得到了临床医生的关注。Bennett等[3]报道肩关节镜手术的患者中，肩胛下肌损伤的发生率高达27%，在肩关节镜手术中，发现肩胛下肌损伤的发病率可达19%，其中同时合并冈上肌损伤的患者可达90%。Garofalo[4]研究指出，喙突过度突出，进而改变喙肩弓的出口形态引起撞击，并把这种撞击称为原发性撞击；引起继发性喙突撞击综合征一般分为创伤性、医源性等原因。创伤性多是由于外伤导致喙突的骨折，肱骨骨折、肩胛盂骨折后的畸形愈合，肩胛颈移位骨折等导致组成肩关节骨性结构的变化。但关于肩袖损伤的机制缺乏统一的定论，目前研究可分为外部因素及内部因素两方面，其外部因素主要是撞击学说和外伤学说，内部因素主要是退变学说和乏血管学说。撞击发生于由喙突和肱骨小结节之间构成的喙突下间隙，其内有肩胛下肌腱、喙肱韧带、肱二头肌长头键等结构。当肩胛下肌腱跨过突起的喙突时，旋转肩关节，喙突便在肩胛下肌表面滚动，这可用滚筒绞干机效应来描述肩胛下肌撕裂：通过两个滚筒之间挤压衣服来达到绞出水的效应。这种效应会在肩胛下肌腱的下方产生拉伸载荷，由于喙突和小结节之间对肩胛下肌的挤压，导致作用于肩胛下肌腱下表面的张力性负荷，引起肩胛下肌腱止点处关节面侧的纤维断裂。

喙突撞击综合征可分为原发性和继发性两种：原发性喙突撞击综合征多见于先天性变异，主要表现为喙突过度延长，喙突下腱鞘囊肿、钙化及淀粉样沉积或肩胛下肌腱钙化等病变。引起继发性喙突撞击综合征一般分为创伤性，医源性等原因。

3 喙突的骨性结构与肩胛下肌损伤的关系

肩峰下间隙在撞击综合征中的作用已被广泛认可，而喙肩韧带不同形态的改变可能加重了肩袖损伤的退行性变，喙肩韧带的方向受肩峰形态的影响，喙突的形态也会以同样的方式影响，即喙肩韧带的方向和随后的肩峰下间隙取决于喙突的形态。喙突的形态与喙突撞击征有关，主要是喙突与肱骨小结节之间为肩胛下肌，当肩关节前屈和内旋时喙突和肱骨小结节撞击，加重肩关节前疼痛，导致肩胛下肌的损伤。喙突影响喙肩韧带的倾斜度，随后影响肩峰下间隙的倾斜程度[5]，但临床上对喙突形态的研究甚少。

为了探知喙突的骨性结构对肩袖损伤的影响，更好指导肩袖损伤的治疗与康复。Gerber等[6]描述喙突在慢性撞击综合征中的作用，指出患者在前屈肩关节时疼痛加重，此时肱骨头与喙突之间的距离明显缩短。Dines等[7]的研究也证实了这一发现，并报告了外科手术减压后的良好结果。Kesmezacar等[8]尸体解剖显示喙肩韧带的解剖变异有不同的喙突附着模式，表明喙肩韧带有多个束与喙突相连接，这与肩袖损伤有较大的关系。Burkhar[9]研究发现肩胛下肌大块撕裂的患者会导致肩关节前方不稳定，这是由于肱骨头相对肩胛盂产生了前上方的位移，力偶和支点的不平衡导致。而Sakurai等[10]研究发现对肩胛下肌撕裂都是位于肩胛下肌附着区的上半部分，为关节侧的部分损伤，这也是肩胛下肌退变的常见部位。

国内外有多位学者，对喙突下撞击患者喙突下间隙与正常人的差异以及健康人喙突与肱骨头间距大小做了测量分析与研究，得出的结果不尽相同，但都提示了喙突下间隙与喙突下撞击有相关性。用螺旋CT扫描对喙突下撞击患者及正常肩关节进行了各种体位的检查，结果发现肱骨头与喙突间的距离，患者较正常人的小，上臂前屈内旋时可达到最小，并认为此距离相对较小者易导致喙突下撞击综合征。骨赘形成及喙突变异（外倾增大）为喙突下撞击产生的重要原因。

4 小结与展望

喙突的骨性结构对肩胛下肌损伤的影响研究取得了较大的进步，对诊断与治疗肩关节疾病提供了很大的帮助，特别是关节镜技术的发展进步，对肩胛下肌损伤的诊断和治疗取得了不可替代的作用。我们在临床上发现肩胛下肌损伤和退变的患者越来越多，但是喙突的骨性结构对肩胛下肌的损伤的研究现阶段研究还不是特别完善，因此为了更好地了解肩袖损伤所涉及的所有因素，喙突的骨性结构研究势在必行，因此我们需要大样本多中心的研究，以便更好地为广大患者服务。