前交通动脉瘤破裂的急诊介入栓塞治疗（附36例报告）

冯巍，商东升，胡丙宇，袁喜平

（松原吉林油田医院 神经外科，吉林 松原 138006）

0 引言

目前绝大多数颅内动脉瘤在临床上的发现原因是动脉瘤破裂，形成了典型的蛛网膜下腔出血。根据CT影像判断后，进一步进行血管检查，继而明确动脉瘤破裂的诊断。前交通动脉瘤破裂在临床上较常见。因为前交通动脉复合体的相对复杂性，以及瘤体处于相对远心端，使得介入栓塞治疗有一定的难度。我们回顾分析了我科收治的36例前交通动脉瘤破裂并采用急诊介入栓塞治疗方法的病人，并进行总结和探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料。回顾性研究我院2017年1月1日至2018年12月31日收治的36例前交通动脉瘤破裂并采用急诊介入栓塞治疗方法的病人，本组男13例，女23例。年龄47-72岁，平均（53.16±8.18）岁。全部病例均经头颅CT或头颅CTA检查。明确蛛网膜下腔出血及颅内动脉瘤破裂临床诊断。

1.1.1 出血形式：单纯蛛网膜下腔出血24例（66.66%），合并血肿5例（13.89%），蛛网膜下腔出血合并脑室出血7例（19.44%）。

1.1.2 Hunt-Hass分级：I级11例（30.56%），II级12例（33.33%），III级10例（27.78%），IV级3例（8.33%）。

1.2 治疗方法。36例病人经CT明确为蛛网膜下腔出血后，立即行头CTA检查，明确前交通动脉瘤诊断后，急诊全麻下行介入栓塞术。如判断术中需应用支架辅助则顿服阿斯匹林及氯吡格雷各300 mg。术中采用Seldinger穿刺法行右侧股动脉穿刺。将导引导管置入优势侧颈内动脉，视具体情况决定是否应用中间导管。微导丝携微导管超选进入动脉瘤（如需置入支架则先行支架导管进入载瘤动脉）。自微导管相继置入相应规格的弹簧圈，将动脉瘤栓塞。视术中具体情况决定支架释放时间。术后常规腰大池引流、降颅压、抗凝、抗血小板、神经保护、控制血压等治疗。

2 结果

36例病人致密栓塞18例，大部分栓塞16例，部分栓塞2例，使用支架辅助8例。因合并急性脑积水行脑室外引流4例。合并脑梗死3例。死亡5例，死亡原因为动脉瘤再破裂1例，肺炎2例，颅内感染1例，脑出血导致中枢性呼吸循环衰竭1例。复发6例。

3 讨论

颅内动脉瘤破裂出血具有高病死率、高致残率的特点。近年来，越来越多的文献对于已经破裂的动脉瘤建议早期干预[1-3]。对于破裂的前交通动脉瘤，除手术难度外，出血后病情较重，合并症较多也是一个特点。本组病例Hunt-Hass分级为3、4级13例。高Hunt-Hass分级也预示着预后不良的可能性较大。

3.1 关于栓塞的程度。毋容置疑，动脉瘤的致密栓塞对于防止术后复发有重要意义。力求致密栓塞是每个术者对于动脉瘤介入手术的要求。但需视具体情况而言。对于已破裂的前交通动脉瘤，特别是宽颈动脉瘤，瘤颈处的弹簧圈的塑形相对困难。如追求致密完全栓塞，则需行支架辅助治疗。支架的置入对于急诊动脉瘤治疗来说有相当的风险。因为动脉瘤已发生破裂，术前不能对病人口服足量的双抗药物。术中支架置入主要依靠替罗非斑。这样术后血栓形成的机率相对较大。因此我们认为，对于已破裂的前交通动脉瘤。介入术中不必强求完全栓塞。如术后复发，可二期手术解决。本组病人复发6例均为未完全致密栓塞的病人，但病人生命得以挽救，二期手术效果亦满意。

3.2 支架应用相关问题。相当一部分破裂动脉瘤为宽颈，术前评估即必须应用支架辅助。支架置入需在充分的抗血小板条件下进行。但抗血小板机制一旦启动，术中动脉瘤破裂后的止血工作将变得非常困难。传统的做法是在术前口服冲击量的双抗药物：阿斯匹林300 mg+氯吡格雷300 mg，如病人昏迷，不能服用药物，则在留置胃管后经胃管注入上述剂量药物。我们采用的方案则是术前不经消化道给药，原因在于：①经消化道给药，需要起效时间，与绿色通道的快速进行背离。且昏迷病人，即使消化道给药，患者消化功能弱化，使得药物起效不充分，很难保证手术时药物起到足量效果。②在动脉瘤未得到治愈的条件下，加用大剂量的抗血小板药物，增加出血风险及出血后果。③一部分术前评估需应用支架辅助弹簧圈栓塞的病人，术中采用多种技术组合实际上并没有应用支架，如术中双微管技术的应用、球囊保护的应用、微导管支撑载瘤动脉等技术都使得最终裸栓完成。因此我们没有采用术前给药。而是术中根据具体情况决定，一旦术中最终确定必须应用支架，则应用替罗非班临时进行抗血小板的治疗，按患者体重给予替罗非班持续静脉泵入。术后24小时替换为传统双抗，口服药物及替罗非班有6-8小时的桥接时间，即在口服阿斯匹林、氯吡格雷后，6-8小时再停止静脉泵入替罗非班。从临床效果上看，如术中能很好的完成支架贴壁，术后血栓发生的机率并没有增加。

对于支架的选择，每个术者有着各自不同的经验。支架类型的选择与动脉瘤的大小、载瘤动脉的直径及走行有关。但对于急诊破裂的动脉瘤，需要考虑在未充分抗血小板的情况下的血栓因素，从这个角度上讲，避免相对的密网支架、采用低致血栓性的激光雕刻支架更有优势。对于血管迂曲较重，激光雕刻支架难以完全贴壁的情况下，则需选用金属编织类型的支架。在支架释放的过程中，尽量保证动脉瘤内已经有一定量的弹簧圈盘入。这样一旦动脉瘤破裂，瘤体内的弹簧圈会起到一定的止血作用。支架释放对血管的牵拉有可能造成动脉瘤的破裂，因此我们全部采用先支架半释放，然后置入弹簧圈，再全部释放。

3.3 高Hunt-Hass分级病人的治疗。Hunt-Hass分级越高提示病人预后越差，因此很多学者提出对于4、5级的病人暂不建议手术治疗[4]。从本组病人来看，死亡5例病人全部属于3、4级。患者昏迷程度深，提示脑损害重，单纯的介入栓塞解决了动脉瘤破裂的问题，但蛛网膜下腔出血导致的一系列脑损害需继续治疗及恢复[5]。但不可否认，相当一部分病人在入院时属于Hunt-Hass分级较高的病例，但随时间进展，这部分病人意识恢复的速度也较快。因此，绝对的用Hunt-Hass分级来作为手术禁忌证我们认为是不可取的。还要结合患者的具体病情及家属的意愿而定。

3.4 术后脑室外引流VS腰大池引流。本组所有病例术后均采用了引流脑脊液的方法，多数病人采用了腰大池引流术。4例因急性脑积水采用了脑室外引流术。脑室外引流术适合于颅内血量大，脑积水形成，特别是合并脑室内积血的病人。其优点是引流充分，还可以从引流管直接向脑室内注入尿激霉以溶解积血。缺点是创伤相对大，感染机率增加。腰大池引流作为常规治疗，也得到了多数学者的肯定[6]。我们一般在栓塞术后进行，因为考虑到术前腰大池引流可能增加动脉瘤再破裂的机率。

3.5 术中动脉瘤破裂。本组病例4例出现了动脉瘤术中破裂。破裂原因与动脉瘤壁菲薄、瘤位置、术者操作均有关。前交通动脉瘤瘤顶指向多变，术者需根据具体情况进行微导管塑形。有时微导管头端需更小的微调，甚至需反复微导管或导丝多次塑形。对于术中破裂的预防及处置。我们认为一是尽可能应用中间导管，增加微导管及微导丝的操控性；二是一旦微导管刺破动脉瘤发生破裂，不要急于回撤微导管，在瘤外盘几环弹簧圈，形成压迫张力，再回撤微导管，将剩余弹簧圈盘在瘤内。使弹簧圈形成哑铃形状。这样能最大程度的减少瘤体出血。

综上所述，动脉瘤早期手术干预很重要[7]。尽管急诊介入栓塞的风险、并发症机率要高于择期手术。但避免的动脉瘤在入院后的二次破裂。总体效果比较满意。急诊介入栓塞应该成为治疗前交通动脉瘤破裂的首选方法[8]。