李宇卫教授使用苁蓉牛膝汤治疗腰椎退变性疾病经验介绍

马福春,李宇卫

（南京中医药大学附属苏州市中医医院，江苏 苏州）

0 引言

李宇卫教授在中医治疗腰椎退变性疾病、强直性脊柱炎等方面有独到的经验，其提出的运用祛风补肾之法治疗强直性脊柱炎，补益脾胃之法治疗下腰痛获得了广泛的认可。李师用方传承经典，却不拘泥于经典，其运用苁蓉牛膝汤治疗腰椎退变性疾病就是很典型的例子。

腰椎退变性疾病属于脊柱外科一种常见和多发病，其种类较多，包括腰椎间盘突出，腰椎管狭窄症等[1]，临床表现主要为下腰痛、下肢牵痛、间歇性跛行等，发病时疼痛剧烈，难以有效缓解。而李宇卫主任使用苁蓉牛膝汤加减在治疗腰椎退变性疾病时，能有效缓解疼痛并改善患者病情，其良好的临床疗效也得到了患者们的认可。

1 病因病机

腰椎退变性疾病属于中医“腰痛病”、“痹症”范畴，《诸病源候论。腰背病诸候》认为，腰痛病是由于“肾经虚，风冷乘之”，“劳损于肾，动伤经络，又为风冷所侵，血气击搏，故腰痛也”，强调腰痛病病因内伤肾虚，外感风寒诸邪，或因劳役所伤致气血瘀阻，经脉痹阻不通，不通则痛。李宇卫教授根据多年的临床经验，认为多数患者腰痛内伤与外感并存，内伤为本，外感为标，本虚标实，在治疗时，应仔细问诊，辩清证型而论治。

2 辨证分型

针对腰痛病的辨证分型，各代医家都有自己不同的见解。李宇卫教授通过精研众多医家典籍，并结合多年的临床经验，将腰椎退变性疾病的中医辨证分型归纳为下列四种：肾虚精亏证、气滞血瘀证、湿热内蕴证、风寒湿痹证，并灵活运用苁蓉牛膝汤加减化裁，从而达到辨证论治的目的。

3 组方方解及临证加减

苁蓉牛膝汤出自《三因极一病证方论》卷五：“治肝虚为燥热所伤，胁并小腹痛，肠鸣溏泄，或发热，遍体疮疡，咳嗽肢满，鼻鼽。肉苁蓉（酒浸）、牛膝（酒浸）、木瓜干、白芍药、熟地黄、当归、甘草......煎七分，去滓，食煎服。筋痿脚弱，镑鹿角屑同煎。”李师常讲临床用方不可拘泥于成方，应根据临床需要，根据各药的四气五味、归经配伍等来拟方。而苁蓉牛膝汤就是李师通过多年的临床实践总结出来的治疗腰椎退变性疾病的众方之一。苁蓉牛膝汤主方方药组成：肉苁蓉15g、怀牛膝15g、熟地黄15g、全当归15g、白芍药10g、生甘草10g、宣木瓜15g。方中肉苁蓉及怀牛膝为君药，肉苁蓉归肾、大肠经，性温，味甘咸，具有益肾、填精之功；怀牛膝归肾、肝经，性平微寒，味甘酸苦，具有补肝肾、散恶血之效。李师认为腰椎退变性疾病之本皆为肾虚之责，治疗该类疾病应首重补肾，因此用肉苁蓉及怀牛膝作为君药以治主证。现代药理学研究表明，肉苁蓉中提取出来的D-甘露醇、半乳糖醇等成分具有脱水利尿通便、抗疲劳、抗氧化抗衰老、免疫调节等功能[2]；怀牛膝具有抗凝血、活血化瘀的作用，而其中提取出的皂苷类化合物具有抗炎镇痛的作用[3]。腰椎退变性疾病的疼痛主要是由于炎症刺激或者机械压迫导致水肿引起的，而肉苁蓉及怀牛膝的脱水、抗炎镇痛及活血的作用也在临床治疗腰痛病的患者身上得到了良好印证。主方中熟地黄、全当归为臣药，出自《景岳全书》卷五十一中的“当归地黄饮”，具有滋阴补肾，活血止痛的疗效，善治肾虚腰膝疼痛，下肢痿软无力。现代药理学研究业已证实熟地黄具有促进造血及抗疲劳的作用[4]。而当归则具有抗血小板凝集、抗血栓的作用[5]。两药相互配伍，可有效预防一些高龄患者因腰痛久卧时并发血栓的风险。方中白芍药及生甘草为使药，出自《伤寒论》29 条之下，原文谓“伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急......更作芍药甘草汤与之，其脚即伸”，方中白芍与甘草以1:1 的药量相配是为芍药甘草汤的组成部分，共奏柔肝舒筋、缓急止痛之功效。白芍中提取出的白芍总苷类药物具有抗炎、镇痛、松弛骨骼肌的作用[6]，而甘草的药理学研究则表明其具有抗炎、解痉之效，二药合用有明显的协同抗炎镇痛及解痉作用[7]。而木瓜作为全方的使药，不仅有舒经活络止痛的作用，更是在总体上与牛膝一起共奏引经之效。清代著名医家尤在泾在《医学读书记》中说：“兵无向导，则不达贼境；药无引使，则不通病所”。因此木瓜与怀牛膝的配伍在全方中起到了画龙点睛的效果。其两药的配伍出自《三因极一病证方论》卷三，可固肾气，活血，壮筋络。而李娜[8]等人的研究则表明木瓜也同样具有抗炎镇痛的作用。总结该方。我们不难看出李宇卫教授选方的精妙，整方选药皆为性温或微寒之药，温药具有镇痛的作用，而性微寒的药物则具有消炎之功。方中各药药味或甘或酸或平，味甘者缓急止痛，味酸者舒经活络，味平者调和诸药性。而其归经的配伍也是体现出中医的整体观念，君药主肾经而补肾固元；臣药主入肝经，肝肾同源，肝血旺则肾精足。佐药白芍归肝、脾经，甘草归心、脾、肺、胃经，兼顾五脏六腑。而使药则其引药入而培先后天之本的佐用。李宇卫教授结合四气五味、药物归经配伍以及君臣佐使相互搭配，整合包括苁蓉牛膝汤、当归地黄饮、芍药甘草汤以及木瓜牛膝丸在内的四大经典名方，结合辨证论治和整体观，总结出了该方在腰椎退变性疾病方面治疗的临证加减应用。该方无论是从中医方面的整体观入手以补肾为本，缓急止痛为辅、还是从西医所讲的对症治疗：抗炎、解痉、镇痛，均能达到减轻或者消除腰椎退变性疾病所引发的疼痛等一系列并发症状。

李宇卫教授根据多年的临床经验，总结了苁蓉牛膝汤在治疗腰椎退变性疾病时的临证加减，因李宇卫教授认为腰椎退变性疾病之本皆为肾虚之责，而作为主方之君药肉苁蓉、怀牛膝共奏补肾填精之功，因此肾虚精亏证不作细表。临床上若疼痛剧烈者，可加乌梢蛇10g、鸡血藤15g 祛痹活血；气滞血瘀者加枳壳10g、丹参10g、川芎6g 理气活血化瘀；湿热内蕴者秦艽10g、防己10g 退热祛湿；风寒湿痹者加独活10g、威灵仙15g、法半夏6g 祛风胜湿，散寒除痹。

4 病案举隅

患者何某，女，51 岁，2018 年10 月10 日初诊。主诉：腰痛伴间歇性跛行2 月余。现病史：患者2 月余前家务后出现腰部疼痛，并伴有间歇性跛行，行走100m 左右即感腰部疼痛难忍，蹲下休息片刻后可缓解，阴雨潮湿天气时腰痛明显加重。近1 周来患者自觉症状较前加重，且行走50m 左右腰部疼痛明显，摄腰椎CT示：L5/S1 椎管狭窄；腰椎退变。患者遂至李教授门诊就诊。查体：脊柱无明显侧弯畸形，腰椎生理曲度存在。L5/S1 棘突，两侧棘旁压痛、叩击痛（+），下肢无牵痛及放射痛。直腿抬高试验左侧50°（+），右侧70°（-）。双下肢皮肤感觉正常，双下肢肌力正常。双侧跟腱反射及膝腱反射对称无异常。鞍区无麻木，病理征未引出。结合患者病史、体征、辅助检查，患者的腰椎管狭窄症诊断非常明确。李宇卫教授仔细询问病史后得知患者绝经1 年。病机分析：患者1 年前绝经，肾气虚衰，且常因家务劳役伤肾，且反复损伤、慢性劳损，易受风寒湿邪侵袭致邪祖经络，气滞血瘀，营卫不和，以致腰腿筋脉痹阻而出现疼痛。结合患者舌质淡，苔白滑，脉沉紧，辩证当属风寒湿痹证。治法：祛风除湿，温经通络，兼以补肾。方选苁蓉牛膝汤加减。具体方药如下：肉苁蓉15g、怀牛膝15g、熟地黄15g、全当归15g、白芍药10g、生甘草10g、木瓜15g、独活10g、威灵仙15g、法半夏6g。予方7 剂，并嘱患者加强腰背肌功能锻炼。2018 年10 月17 日患者二诊，腰痛较前减轻，嘱患者卧床休息为主，注意腰部保暖。并继予原方14 剂。2018 年11 月02 日患者三诊，腰痛症状好转，且可正常行走300 米左右，观患者舌淡苔白，脉稍沉细，辨其肾阳亏虚，原方加鹿角胶6g、菟丝子6g 温补肾阳再予7剂。2018 年11 月09 日患者四诊，自诉腰部疼痛较前明显好转，无明显间歇性跛行，嘱其认真锻炼，注意休息，加强腰部保暖，免受风寒。

5 小结

苁蓉牛膝汤治疗腰椎退变性疾病是李宇卫教授根据多年的临床经验，并精研各医家典籍整合而来的古方新用，并在保守治疗腰椎退变性疾病方面取得了显著的疗效。苁蓉牛膝汤组方配伍精当，立足于中医的整体观念，以补肾为本，兼以缓急止痛，标本兼顾，并涵盖西医对症治疗，是治疗腰椎退变性疾病的有效方法之一。笔者有幸师从李宇卫教授，获益匪浅。