原发性三叉神经痛的显微外科手术治疗

张志龙，宋启民，衡雪源

（1.滨州医学院，山东 烟台；2.临沂市人民医院神经外科，山东 临沂）

0 引言

原发性三叉神经痛（primary trigeminal neuralgia，PTN）是以面部发作性疼痛为特征的常见神经系统疾病[1]，多见于40 岁以上的人群，其发病率4～180/10 万人，女性多于男性，右侧多于左侧[2]，其确切的发病机制尚不明确[3]，血管压迫导致神经脱髓鞘是目前比较公认的发病机制。尽管在患者初发阶段药物治疗如卡马西平有效，但随着病情的变化仍有大部分患者不能耐受疼痛、过敏、头晕、嗜睡等药物副作用，射频治疗及封闭治疗短期内有效但易复发，目前比较公认的微血管减压术（microvascular decompression，MVD）为手术最有效的治疗方法之一[4]。

1 原发性三叉神经痛的定义及临床特点

三叉神经痛是一种常见的疼痛综合征，它是一种发作性、多以单侧为主的三叉神经支配区域内的痛，临床上多将该病分为继发性三叉神经痛和原发性三叉神经痛[5]。前者多由后颅窝占位性病变引起；后者多由三叉神经受到邻近血管的压迫而引起。典型的三叉神经痛的平均持续时间大约1 分钟，最短的持续时间是10-15 秒，最长的持续时间大约2 分钟，接触、吃饭、喝水、说话和风吹可以诱发疼痛发作，最常见的诱发原因是接触，如洗脸、刷牙等刺激时，患者常表现为犹如刀割、烧灼、针刺或放电样剧痛。

2 原发性三叉神经痛的诊断

典型的原发性三叉神经痛根据疼痛发作部位、性质、面部扳机点及神经系统无阳性体征，不难确诊。近年来，通过磁共振血管成像技术术前就可以显示三叉神经及其可能的压迫血管的关系[6]，指导手术治疗[7-8]，文献报道术前MRSA 检查诊断三叉神经痛具有100%的敏感性和96%的特异性[9]。

3 三叉神经相关解剖学知识

3.1 运动根及感觉根解剖

三叉神经为混合性神经，根据其解剖学特点，可分为运动根及感觉根。运动根主要支配咀嚼肌群，感觉根则司痛、温、触觉，以及营养角膜的作用。三叉神经纤维束自桥脑中部从腹外侧发出，运动根较细，直径约1mm ，在感觉根的内侧；感觉根则相对粗大，直径约5～6mm，位于外后方。在人类解剖结构排列中，三叉神经感觉根三大分支的传人纤维各自所在的区域内相对集中的分布，大致表现为支配眼支的纤维在腹内侧，下颌支的分布区在背外侧，上颌支在中间，且三支各自所在的区域没有明确的界限。因此手术时要注意，位于最内上方的感觉根纤维不可切断以免影响角膜感觉。

3.2 神经纤维功能

三叉神经感觉根主要由A 类和C 类纤维组成，其中A 类纤维又分为Aβ 类和Aδ 类，前者属厚髓神经纤维，后者属薄髓神经纤维，C 类纤维属无髓神经纤维。Aδ 和C 类纤维主要与痛觉、温度觉等刺激的传导通路相关，其中C 类主要与痛觉传递有关。Aβ 类传导触压觉及本体感觉等非伤害性刺激，但两者不能从功能上进行绝对区分。

4 发病机制

关于原发性三叉神经痛的发病机制目前尚存在着争议，总结大量文献，包括有：血管压迫学说、神经压迫学说、中枢病因学说、生化免疫学说、神经肽神经递质学说、癫痫样神经痛、牙源性感染及中枢性脱髓鞘疾病等。目前比较认可的是血管压迫学说。

4.1 血管压迫学说的发展

Dandy 早在1934 年在枕下开颅手术治疗三叉神经痛时，就发现在三叉神经入根区有动脉及静脉压迫现象，首次提出了血管压迫三叉神经根是致痛的原因之一。此后在1967 年，Jannetta 医生在显微镜下施行枕下入路手术治疗三叉神经痛时，发现神经根部存在异常血管压迫，经血管减压后疼痛症状缓解，Jannetta 观察到在神经根的入口区域存在血管压迫的几率高达97%以上，因此进一步肯定了血管压迫神经的致痛论点[10]。

4.2 血管压迫学说的机制

我们认为血管压迫三叉神经根部是原发性三叉神经痛的主要病因[11-12]血管对神经的长期压迫导致受压的神经纤维局部可产生脱髓鞘变性，致使相邻的神经纤维之间发生了短路，微小的触觉信号刺激可以通过此短路传入中枢，然而中枢传出的冲动也可经过短路变为传入冲动，如此反复积累直至达到痛觉神经元的阈值后引起疼痛发作。国外有研究表明，血管压迫性三叉神经痛，其主要的病理变化是三叉神经出脑干段发生的脱髓鞘病变，裸露的脱髓鞘轴突接触在一起后有利于神经冲动的传导。于是，当传导触觉和传导痛觉的轴突并置后即发生了“短路”而致三叉神经痛，由此可以解释轻触脸部的“扳机点”而产生突发疼痛的原因[13]，也可能由于脱髓鞘病变使得三叉神经的传入冲动增加，而脑干的抑制机制被削弱而产生的疼痛。

脱髓鞘改变已被公认为三叉神经痛的病因之一。通过观察受血管压迫的三叉神经根标本的超微结构，可以发现其组织病理改变有以下几种情况：轴突病变；轴突缺失；脱髓鞘及各种相对较轻的髓鞘病变。有电镜超微结构证实，在三叉神经的受压神经根部可见区域性脱髓鞘改变，此改变影响了三叉神经纤维的冲动传导，造成三叉神经感觉核阂下兴奋，从而使神经末梢的感觉刺激阂下降，使之处于一种超敏状态。

4.3 血管压迫致病的原理

尸体解剖发现多数标本的三叉神经附近区域存在小脑上动脉、小脑前下动脉、椎动脉、小脑后下动脉、岩静脉，据说在大多数患者中最常见的压迫血管有小脑前下动脉和小脑上动脉，压迫区域在三叉神经脑干端，但并不是所有三叉神经附近有血管的人群中都出现三叉神经痛，在有明确血管压迫的三叉神经近端神经根，也有无疼痛症状的患者。原发性三叉神经痛主要发生于中老年人，可能是随着年龄的增长和血管动脉硬化的影响，由于血管弹性降低迂曲拉长后形成血管袢，从而压迫三叉神经根，之后在血管的持续性压迫下神经脱髓鞘改变，在脱髓鞘的轴索间短路而出现三叉神经痛。另外神经根周围的蛛网膜慢性炎症，神经根周围的蛛网膜增厚粘连，使神经与血管靠的更近也是发病原因，有研究者认为粥样硬化使血管迂曲延长可能会导致血管与神经接触。

文献报道三叉神经感觉根入髓区REZ 受血管压迫是TN 的病因，三叉神经感觉根入髓区即神经根与脑桥交界的区域，其并无确切的解剖范围，它是临床意义上的概念。三叉神经在该区域内神经束周的组织联系比较少，其中枢部分由于缺少成纤维细胞及胶原细胞，在牵拉和受压迫时易遭受损伤。血管压迫性三叉神经痛主要是血管压迫邻近三叉神经出脑干段所引起。

5 手术治疗

5.1 有血管压迫有压痕的患者

5.1.1 单纯三叉神经微血管减压术

三叉神经显微血管减压术是原发性三又神经痛首选的手术方法[14]，大量文献报道它是最常用的手术治疗方法，是能够立即止痛的最佳方法[15]。也是主要适用于有明显血管压迫并有明显压痕的患者，手术方法主要是在全身麻醉下经乳突后入路将皮肤肌肉牵开后显露乳突根部，然后颅骨钻孔开一个直径约3cm 的骨窗，剪开硬脑膜后释放出脑脊液，显微镜下剪开蛛网膜探查三叉神经根部，仔细找到压迫三叉神经根的责任血管，应用聚四氟乙烯（tefflon）垫片垫起，从而达到减压目的。MVD 被普遍认为是具有长期疗效最好和复发率最低的方法[16-17]，Hilton et al 认为MVD是治疗原发性三叉神经痛最安全和有效的方法，三叉神经根部MVD 近期成功率为90%以上，与其它方法比较MVD 对颅神经的损害较小，术后发生面部感觉迟钝和感觉缺失的机会较少，对于药物保守治疗效果不明显或无法耐受药物带来的副作用的原发性三叉神经痛患者，首选MVD 治疗。MVD 可以有效去除疼痛症状，也可完好保留颅内神经功能。总之MVD 是所有神经外科手术中最有效的方法之一[18]，其近期和远期效果肯定[19-20]。国外有学者发现经过长期追踪观察平均每年有2%的复发率。资料表明三叉神经脑干端有动脉压迫者MVD 术后不易复发，无明显血管压迫或术中发现压迫血管为静脉者术后易复发。病史不超过7 年的术后效果好，七年以上的术后易复发。

5.1.2 三叉神经微血管减压加颅内段探查术

对于有血管压迫但血管压迫不明显，且神经上无压痕的患者，先行微血管减压术，然后对三叉神经从有血管接触神经无压痕的患者行血管减压，同时对三叉神经颅内段进行探查，把三叉神经从离开脑桥端至Meckel 囊行全程探查和分离减压；若责任血管是静脉血管压迫，同样进行分离后应用棉絮隔开。全程解剖开三叉神经上包裹的蛛网膜，不遗漏微小血管，手术成功的关键在于确认真正的责任血管[21]。

5.1.3 减压失败或复发的原因

减压失败的原因包括：术中未发现真正的责任血管或减压不充分，隔离物位置不当或移位，三叉神经周围粘连；术后复发的原因包括：三叉神经痛减压失败后再手术发现血管减压不充分[22]，垫入的隔离物吸收脱落或移位、隔离棉过大致周围粘连引起神经扭曲等是导致复发的重要原因。

6 无血管压迫或接触的患者

尸体发现在没有三叉神经痛的患者三叉神经周围也可以见到血管压迫[23]，对于没有明显责任血管的患者，或者是责任血管没有对神经根造成明显压迫的患者，单纯的减压可能会存在很高的复发率或效果不佳，所以对于没有明显血管压迫的患者治疗方法仍存在争议，目前主要的治疗方法包括。

6.1 三叉神经感觉根梳理术

三叉神经感觉根梳理术是一种新开展的手术方法，目前国内外报道较少。主要适用于无明确责任血管、蛛网膜粘连和第一支痛等情况，其方法是对三叉神经感觉根进行纵行梳理，即根据疼痛累支和桥小脑角段三叉神经感觉根V 1～V 3 的排列规律，用显微针纵行梳理感觉根约20-30 个层面。该方法保留了三叉神经的完整性及其功能，而且对神经的损伤程度等手术并发症可介于微血管减压和感觉根部分切断术之间。

6.2 三叉神经根部分切断术

没有明显责任血管的患者，或者是责任血管没有对神经根造成明显压迫的患者，以前的治疗方法主要是三叉神经根部分切断术，但是三叉神经根部分切断术的并发症多，患者难以结受，遗留的感觉缺失可能包括了部分健康感觉根的支配区，给病人增加了痛苦，从而影响手术疗效，目前已经很少应用。

7 其它

射频消融术及立体定向放射外科技术等。大量病例资料曾有报道，射频治疗总体有效率96%，1 年复发率9.6%，2 年复发率20.5% ，对于复发患者可再次治疗，对于老年患者是一个较好的选择，且可以反复使用[24]。同时，也可以作为术后复发的一种治疗选择[25]。

8 术后疗效评价标准

疗效评价标准：采用Brisman 疗效评定标准[26]评价疗效：（1）治愈：术后疼痛完全消失；（2）显效：术后疼痛缓解＞90%，偶尔服用药物；（3）有效：疼痛减轻，但仍需服药；（4）无效：术后疼痛无缓解。

9 手术的主要并发症

各种手术方式都有一定的风险，总结起来主要有以下几点：术中保护不当损伤面神经导致不同程度的患侧面部浅感觉障碍；术中牵拉错误或损伤听神经导致耳鸣听力下降；神经感染导致的口周疱疹；硬脑膜缝合不彻底导致的脑脊液漏；术后高颅内压引起的头痛和脑水肿等，甚至存在一定的死亡率，文献报道约手术治疗有一定的死亡率约0-2.8%[27]。

10 展望

对来诊的原发性三叉神经痛患者来说，虽然初期首选卡马西平等药物治疗，但经保守治疗效果往往控制不佳，大部分患者最终选择手术治疗，其中微血管减压术已是目前功能神经外科采取的最多的手术方法。对于如何减少手术并发症，最大限度的保护三叉神经及周围神经功能，提高治愈率，仍是目前手术治疗成功的关键。作为一种功能性手术，这就要求术者在术中必须准确识别责任血管，精细操作充分减压受压神经，从而降低手术风险、减少手术并发症，这将是今后面临和克服的重大挑战。