内镜径路腺样体消融切除术疗效分析

谢焕清，宋升桥

（南京医科大学附属苏州科技城医院 耳鼻咽喉科，江苏 苏州）

0 引言

儿童腺样体肥大伴或不伴扁桃体肥大是儿童常见病，也是儿童OSAHS的主要体征表现。手术切除病理性肥大的腺样体已是共识，但选择方式很重要。现就我院开展的内镜径路腺样体消融切除术的临床资料进行统计分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究参与对象为74例腺样体肥大患儿，均为我院2017年1月到2018年12月收治。根据患者合并症状进行分组统计，如下表1。

适应症选择标准：（1）腺样体肥大致睡眠持续性打鼾，伴张口呼吸，经口服孟鲁司特无改善；（2）腺样体肥大导致咽鼓管咽口堵塞形成中耳积液，同样经保守治疗无效；（3）腺样体肥大合并慢性鼻窦炎，长期咳嗽，经抗生素治疗，反复发作。以上标准只要满足一项即纳入手术。

1.2 方法

内镜径路腺样体消融切除术：患儿实施气管插管全麻，选择仰卧垫肩位，常规消毒铺巾，并置入Davis开口器，取两根小号导尿管置入双侧下鼻道，经口腔引出，提拉悬吊软腭及悬雍垂，经口咽开放鼻咽部，经30°或70°内镜暴露鼻咽部术野。采用杰西低温等离子刀头（型号：8872）腺样体手术操作。对同时伴有分泌性中耳炎患儿实施中耳置管，对合并扁桃体生理性肥大或慢性扁桃体炎患儿实施扁桃体消融切除术。内镜显像系统选择德国STORZ imageI高清鼻内镜摄像显示系统，消融设备采用美国产杰西低温等离子ENT射频消融系统以及8872刀头。经口腔将鼻内镜以及等离子刀头置入，对切割以及止血功率的档位进行调整，经鼻内镜显示鼻咽部全貌，自周边向中央、由下向上沿咽浅筋膜对患儿腺样体实施切割消融，彻底消融且切除腺样体后经鼻腔冲洗鼻咽部，并予以止血。

表1 患儿一般资料（ ±s）

1.3 观察指标

（1）显效：患儿治疗后病情症状以及体征消失，腺样体切除充分，咽鼓管无损伤；（2）有效：患儿治疗后病情症状以及体征减轻，腺样体切除充分，咽鼓管无损伤；（3）无效：患儿治疗后病情症状以及体征变化不明显，或者病情加重。

同时观察患儿手术情况以及并发症发生情况，予以记录、分析和比较。

2 结果

术后一周：所有患儿睡眠打鼾明显减轻，张口呼吸明显改善；合并有鼻腔脓涕患儿鼻腔内脓性分泌物明显好转，患儿生活质量明显改善，部分患儿睡眠时哭闹现象消失。达到显效的为58例，达到有效的为16例，无无效病例。术后两周：患儿鼻腔通气状况进一步改善，睡眠质量良好，张口呼吸进一步改善，合并有鼻腔脓涕的患儿鼻腔分泌物均为稀薄白色鼻涕，患儿生活质量及学习情况明显好转，达到显效的为66例，达到有效的为8例。术后1个月：所有患儿睡眠打鼾已基本消失，张口呼吸情况进一步改善，合并有鼻窦炎的患儿脓涕完全消失，合并有分泌性中耳炎的患儿听力正常，未有化脓性中耳炎等并发症出现。达到显效的为72例，达到有效的为2例，此2个病例为习惯性张口呼吸患儿，后经治疗后症状完全消失。术后一年：所有患儿均无明显打鼾，无张口呼吸，鼓膜置管患儿钛质通气管脱落后鼓膜均愈合。其中术后1个月情况见下表2。

表2 术后1个月患儿疗效（n）

全部患儿术后恢复良好，平均年龄为7.4岁，术后平均住院6.5 d。术后局部伤口无出血、感染，术后无发热，软腭及咽鼓管圆枕和咽口无损伤，鼻腔通气明显改善，睡眠打鼾消失，大部分张口呼吸症状手术后立即消失，小部分患儿的习惯性张口呼吸经口腔科进一步治疗后亦消失；合并有分泌性中耳炎听力下降的患儿行鼓膜置管，听力均有提高和恢复。术后12～20 d伪膜脱落，创面愈合良好，无咽后壁黏膜损伤，无鼻咽闭锁。术后随访1～12个月，全部病例鼻咽部黏膜光滑无粘连，无腺样体残留，无咽鼓管圆枕和咽口损伤，鼻腔通气良好，口咽部扁桃体窝光滑，无扁桃体残留；鼓膜置管的患儿钛质通气管均自行脱落，鼓膜全部愈合良好，声导抗鼓室曲线均呈“A”型。

3 讨论

腺样体切除的手术方式有着一个历史的发展过程，最初由于对麻醉的恐惧，大多采取无麻或表麻下腺样体刮除术，手术简单、直接，粗暴，非直视，自然止血。伴随着麻醉技术的不断提升和发展以及药物的更新，全麻引入到腺样体手术中，给手术带来了显著的安全感，同时有了充分的时间止血，尽管在含有肾上腺素纱球的压迫下再使用双极电凝非常不顺利，但比较传统无麻无止血措施的腺样体刮除，已经是革命性变化。同时伴随着医疗设备不断往精准化方向的发展，内镜高清显像系统引入腺样体手术使得手术视野得以直视，从而使得手术革命性的精准化，在怎么切除方面由传统的腺样体切取刀到吸割器的应用，再到等离子消融的临床开展，使得手术进一步的微创精准[1-2]。腺样体是小儿群体重要的免疫器官，位于鼻咽顶后壁。腺样体肥大可导致上气道受阻，可诱发分泌性中耳炎、慢性鼻窦炎以及阻塞性睡眠呼吸暂停通气综合征等，病情治疗不及时，可导致儿童生长发育受到影响，引起腺样体面容[3-5]。

随着鼻内镜技术的发展，鼻内镜辅助下口咽径路进行低温等离子消融手术开始得到应用，通过鼻内镜（30°或70°）辅助，进行软腭悬吊，经口咽入路，增加了手术操作空间，视野清晰且开阔，操作简单，因不通过鼻腔入路避免了刀头等器械进出对鼻腔粘膜以及结构造成的机械性损伤和影响，完全避免了术后鼻腔可能存在的黏连。沿咽浅筋膜进行腺样体的消融切除，有效保护了咽后缩肌。低温等离子是依据等离子电极、等离子薄层原理实施手术，经强射频、电解液转为低温等离子液，产生100 μm离子层，离子加速使强能量得到传递，从而使病变组织出现分子运动，低温下分子键打开，使组织分解，实现消融。在内镜系统下，我们可以清晰地观察到肥大的腺样体对后鼻孔的堵塞程度、对咽鼓管圆枕的压迫程度、在钳夹腺样体组织时可以观察到是否有炎性干酪样分泌物挤出。手术过程在内镜直视下，严格掌控在鼻咽腔范围内，避免了间接手术对鼻中隔后缘、咽鼓管圆枕及咽浅筋膜的损伤。

我院自2017年开始采用低温等离子消融进行腺样体切除手术，通过手术时间、出血量及术后一年随访手术疗效得知，鼻内镜辅助低温等离子腺样体消融术的治疗效果显著，且手术操作简单，创伤小，患者术后恢复快，安全性高，值得推荐。