清创术后持续灌洗联合VSD 治疗胫腓骨开放性骨折术后感染的效果观察

袁 情，杨重飞，贾 瑛，李 潇

胫腓骨是人体长管状骨中骨折发生率较高的部位，胫腓骨位于皮下、缺乏肌肉覆盖，故胫腓骨骨折以开放性骨折较多见。 胫腓骨开放性骨折术后感染一直是临床医师面临的难题，及时、有效控制感染和修复创面对患者预后具有重要意义［1］。 常规针对开放性骨折术后感染多予感染创面反复清创、灌洗引流治疗，取得了一定效果，但治疗时间较长，感染控制效果一般，患者心理负担重［2］。 负压封闭引流（vacuum sealing drainage， VSD）技术在处理创面时具有使引流区“零积聚”、保持创面湿润、材料透明便于观察等优势，适用于开放性骨折创面感染的处理［3］。 持续灌洗联合VSD 则可结合二者优势，充分清洁创面，有效改善感染。 对此，本研究观察清创术后持续灌洗联合VSD 在胫腓骨开放性骨折术后感染治疗中的应用效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 研究对象为我院2013 年5 月—2019 年5 月收治的58 例胫腓骨开放性骨折术后感染患者。 纳入标准：①符合“医院感染诊断标准”［4］中感染诊断标准；②年龄18 ～65 岁；③自愿签订本研究知情同意书。 排除标准：①合并恶性肿瘤或严重心肝肾功能不全者；②陈旧性、病理性开放性骨折及闭合性骨折患者；③精神智力障碍者。 所有患者按术后感染处理方法的不同均分为持续灌洗联合VSD 组（VSD 组）和常规持续灌洗组（常规组）。VSD 组中男23 例，女6 例；年龄24～63（45．18±9.6）岁；Gustilo 分型［5］：Ⅱ型15 例，ⅢA 型9 例，ⅢB 型5例；受伤侧别：右侧13 例，左侧16 例；受伤部位：胫骨19 例，腓骨10 例；受伤原因：车祸17 例，摔伤10例，高空坠落2 例；术后感染病程5～12（6．65±1．54）d。 常规组中男21 例，女8 例；年龄25 ～65（47．23±10．14）岁；Gustilo 分型：Ⅱ型17 例，ⅢA 型8 例，ⅢB型4 例；受伤侧别：右侧10 例，左侧19 例；受伤部位：胫骨14 例，腓骨15 例；受伤原因：车祸18 例，摔伤10 例，高空坠落1 例；术后感染病程7～14（6．10±1．32）d。 两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。 本研究经医院伦理委员会批准执行。

1.2治疗方法 所有患者术前完善X 线检查，在生命体征平稳下行硬膜外阻滞或全身麻醉，术前均予抗感染治疗并清洁创面。

1.2.1VSD 组：VSD 组予VSD 联合持续灌洗治疗，具体方法：清创，用0．9%氯化钠注射液、过氧化氢溶液反复冲洗创面，用1%碘附湿敷5～10 min，再次用0．9%氯化钠注射液冲洗，将直径0．8 cm 的多侧孔引流管包埋于VSD 敷料中；于创面贴合或于较深创口底部填塞与之契合的VSD 材料，查无死腔后将VSD材料与创边正常皮肤缝合固定；以人工膜（聚胺甲酸移植薄膜）覆盖封闭VSD 材料及创面周围皮肤；引流管出水端连中心负压吸引装置，－125～－450 mmHg 下持续吸引。 检查显示VSD 材料显著瘪陷、人工膜下无渗漏则证实负压有效，否则应及时检查调整气密性。 术后经带侧孔引流管以0．9%氯化钠注射液500 ml 持续灌洗联合VSD，每隔2 h 灌洗1次，先将灌洗管水流量开至最大，至引流液清晰后，关闭灌洗管出水端阀门，待VSD 微胀后立即开放，冲洗量3～6 L／d。 异常VSD 拆除：应用时间≥5 d，引流管堵塞，管内可见干燥血痂及堵塞坏死组织，泡沫敷料干燥凝固，此时VSD 已失效；VSD 更换：拆除后，创面仍有较多脓性渗出，肉芽组织活性欠佳，需再次更换VSD；正常VSD 拆除：冲洗引流液为淡黄色或清亮透明，无血凝块及组织碎屑，连续3 次细菌培养阴性，查血常规白细胞正常，直至24 h 引流量＜10 ml。

1.2.2常规组：术后行常规持续灌洗，安装传统灌洗装置，将多侧孔引流管经皮肤隧道放于创面内，进水端位于高位，出水端位于低位，分别将两端与皮肤固定，紧密缝合伤口，出水端接吸引器，0．9%氯化钠注射液冲洗伤口，检查伤口无漏液、冲洗装置通畅，伤口仅用少量纱布覆盖，用手术贴膜覆盖伤口，使其密闭；术后经带侧孔引流管以0．9%氯化钠注射液500 ml 持续灌洗，每隔2 h 灌洗1 次，先将灌洗管水流量开至最大，至引流液清晰后，关闭灌洗管出水端阀门，冲洗量3～6 L／d；待冲洗引流液为淡黄色或清亮透明，无血凝块及组织碎屑，连续3 次细菌培养阴性，查血常规白细胞正常，直至24 h 引流量＜10 ml时拔管。

1.3观察指标

1.3.1临床疗效［6］：①治愈：伤口缝合后2 ～3 周拆线，伤口完全愈合，无需再换药治疗；②显效：伤口缝合后分泌物减少，切口皮肤间断愈合，拆线后伤口仍有少量分泌物及少许伤口不愈合，经短期换药后愈合；③无效：伤口缝合后创面感染无改善，分泌物增多，皮肤组织坏死，拆线后伤口裂开，仍有大量分泌物，经短期换药伤口仍不愈合。 总有效率＝（治愈＋显效）例数／总例数×100%。

1.3.2治疗相关指标：比较两组拔管时间、感染控制时间及伤口愈合时间。 感染得到有效控制时间，需同时符合以下标准：①开始治疗到伤口引流物连续3 次细菌培养阴性；②创面及周围未见红肿、渗出等炎性反应，未见明显水肿、坏死组织、渗液；③新鲜肉芽肿组织呈粉红色颗粒状，生长状况及血运良好。

1.3.3炎性及应激反应指标：于术前及术后1 周时采集两组静脉血3 ml，离心分离血清，采用酶联免疫吸附法检测血清炎性及应激反应指标［C 反应蛋白（CRP）、去甲肾上腺素（NE）、皮质醇（Cor）］水平，试剂盒均来自上海润裕生物科技有限公司。

1.3.4并发症：记录两组并发症发生情况。

1.4统计学方法 应用SPSS 20．0 软件处理数据。计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验；计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较采用t检验。 以α ＝0．05 为检验水准。

2 结果

2.1临床疗效比较 VSD 组总有效率为96．55%高于常规组的79．31%（χ2＝4．062，P＝0．044）。 见表1。

表1 采用不同感染处理方法的胫腓骨开放性骨折术后感染两组临床效果比较［例（%）］

2.2治疗相关指标比较 VSD 组拔管时间、感染控制时间、伤口愈合时间均短于常规组（P＜0.01）。见表2。

表2 采用不同感染处理方法的胫腓骨开放性骨折术后感染两组治疗相关指标比较（±s，d）

表2 采用不同感染处理方法的胫腓骨开放性骨折术后感染两组治疗相关指标比较（±s，d）

注：VSD 为负压封闭引流；VSD 组术后予持续灌洗联合VSD 治疗，常规组术后予常规持续灌洗

组别 例数 拔管时间感染控制时间伤口愈合时间VSD 组 29 10．42±1．17 11．89±1．22 15．88±1．76常规组 29 16．38±2．14 18．31±2．15 28．79±2．68 t 13．160 13．956 21．683 P＜0．001 ＜0．001 ＜0．001

2.3炎性及应激反应指标比较 术后1 周，两组血清CRP、NE、Cor 水平均较术前降低，且术后1 周VSD 组上述指标亦低于常规组同时间，差异均有统计学意义（P＜0.01）。 见表3。

表3 采用不同感染处理方法的胫腓骨开放性骨折术后感染两组炎性及应激反应指标比较（±s）

表3 采用不同感染处理方法的胫腓骨开放性骨折术后感染两组炎性及应激反应指标比较（±s）

注：VSD 为负压封闭引流，CRP 为C 反应蛋白，NE 为去甲肾上腺素，Cor 为皮质醇；VSD 组术后予持续灌洗联合VSD 治疗，常规组术后予常规持续灌洗；与同组同指标术前比较，bP＜0.01

组别 例数 CRP（mg／L）术前 术后1 周NE（mmol／L）术前 术后1 周Cor（μg／L）术前 术后1 周VSD 组 29 12．84±2．46 3．21±0．58b 2．15±0．43 0．91±0．17b 315．45±52．57 122．01±23．17b常规组 29 13．15±2．57 5．71±1．21b 2．28±0．51 1．43±0．26b 311．16±49．85 184．43±35．12b t 0．469 10．033 1．049 9．014 0．319 7．989 P 0．641 ＜0．001 0．299 ＜0．001 0．751 ＜0．001

2.4并发症比较 两组治疗期间总并发症发生率比较差异无统计学意义（χ2＝0．744，P＝0．389）。 见表4。

表4 采用不同感染处理方法的胫腓骨开放性骨折术后感染两组并发症发生率比较［例（%）］

3 讨论

胫骨与腓骨两端共同构成了上、下关节，因其特殊解剖学特点，位置表浅，易发生骨折［7］。 胫腓骨开放性骨折常见并发症为术后感染，尤其是开放性骨折清创后行钢板内固定患者，在已有软组织损伤情况下，因行多孔钢板固定过多剥离骨膜软组织，破坏骨折区血液供应，术后感染率较高，影响创面及骨折愈合，甚至导致患者伤残［8］。

创面感染后行彻底清创持续灌洗引流有利于冲洗残留脓液、局部代谢废物及坏死组织，再配合抗生素的局部杀菌和机械清洗双重作用，有效促进感染消退，是治疗创面感染的重要环节［9］。 持续灌洗疗法是治疗深部组织感染的传统方法，在胫腓骨开放性骨折术后感染的治疗中发挥着重要作用，但该法不能及时有效清除坏死组织，具有引流不彻底、冲洗引流时间较长、引流管易堵塞等缺点，使得肉芽组织生长缓慢，治疗时间较长，易增加患者痛苦和心理负担［10］。 近年来，VSD 技术在治疗创伤感染、软组织缺损等方面应用广泛，取得了良好效果［11］。 VSD 技术在持续负压引流下，创面与吸附性和透水性良好的敷料紧密、完全贴合，可全面、无死角地清除创面有害物质，还可为创面营造一个良好的封闭、湿润环境，促进愈合［12］。 持续吸引的中心负压向创面中心牵拉创周皮肤，有助于缩小创面。 同时，Koch 等［13］报道指出，创面修复的启动信号可经负压下创面降低张力作用激发，加快纤维蛋白溶解，达到自溶性清创的目的。

本研究中，VSD 组总有效率为96．55%大于常规组的79．31%，与既往报道结果相似［14］。 陈登等［15］研究发现，持续灌洗联合VSD 有利于负压下经渗出液将代谢废物、病菌、分泌物、炎症因子等影响创面愈合的物质清除，对创面氧气、营养供应改善有一定帮助。 本研究通过对比两组治疗情况得出，VSD 组感染控制时间、拔管时间、伤口愈合时间均短于常规组，进一步证明清创术后予持续灌洗联合VSD 患者治疗情况更佳。 不仅如此，骨折严重创伤、感染及清创术治疗会引起患者应激反应，研究显示，开放性胫腓骨骨折患者接受外固定支架联合VSD 治疗，可有效减轻患者应激反应并促进骨折端愈合［16］。 本研究结果显示，VSD 组血清CRP、NE、Cor 水平改善情况均优于常规组，表明清创术后持续灌洗联合VSD治疗胫腓骨开放性骨折术后感染效果确切，较常规持续灌洗更具优势。 分析原因为：持续灌洗联合VSD 可借助VSD 负压封闭吸引作用及时吸引引流物，防止单纯持续灌洗中易出现的引流管堵塞，发挥VSD 优势，保证充分引流，缩短引流时间，促进肉芽组织生长；持续灌洗联合VSD 亦可实现对创面的充分灌洗，通过选择合适的冲洗液达到清洁、抗菌目的，避免单纯VSD 使用时可能因深部感染伤口不规则而出现吸引盲区的情况［17⁃19］。

两组治疗后共有6 例出现出血、疼痛、发热并发症，两组治疗期间总并发症发生率比较差异无统计学意义。 提示手术医师在对患者进行治疗过程中应严格遵守无菌操作原则，最大程度避免人为因素造成的感染。 同时清创术后持续灌洗联合VSD 在临床应用中仍存在一定局限性，其对局部预防性或治疗性抗生素组合应用的效果还有待进一步研究。

综上所述，清创术后持续灌洗联合VSD 治疗胫腓骨开放性骨折术后感染的效果确切，可显著缩短治疗时间，促进伤口愈合，减轻患者应激反应，且安全性良好，对改善胫腓骨开放性骨折术后感染患者预后有重要意义。