PFLCP 与PFNA 治疗老年股骨转子间骨折伴骨折侧中重度膝骨性关节炎患者的效果比较

吕家兴，白磊鹏，金 宇，徐 莹，甄瑞鑫，张擎柱

股骨转子间骨折是老年髋部骨折常见类型，患者保守治疗6 个月后病死率高达44．78%，故认为对可耐受手术者应积极行手术治疗［1⁃2］。 目前临床常用术式主要分髓内固定和髓外固定两种［3］。 股骨近端防旋髓内钉（proximal femur locking compression plate， PFNA）为髓内中心型固定，具有较好的防旋性能，术后恢复较快，治疗不稳定性及骨质疏松性股骨转子间骨折具有较好效果［4］；股骨近端锁定加压钢板（proximal femoral locking compression plate，PFLCP）为髓外偏心型固定，其将多枚螺钉不同方向置入股骨颈中，提高了抗旋转能力及骨折近端的稳定性，治疗不稳定性股骨转子间骨折具有独特优势［5］。 但对股骨转子间骨折伴骨折侧膝骨性关节炎（knee osteoarthritis， KOA）患者，尤其是伴中重度KOA 者，膝关节边缘骨质增生及滑膜病变造成不同程度的关节肿大及畸形，且膝关节疼痛引起下肢活动量减少，进而出现步态不稳、关节畸形、下肢肌肉萎缩等症状者，选择何种内固定方式有利于术后康复目前报道较少［6⁃7］。 基于此，本文回顾分析承德医学院附属医院2014 年6 月—2018 年8 月收治的老年股骨转子间骨折伴骨折侧中重度KOA 患者45例，对比观察PFLCP 与PFNA 的临床疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料 本研究纳入45 例股骨转子间骨折伴骨折侧中重度KOA 患者，均为日常意外摔伤所致，根据内固定方式的不同分为PFLCP 组21 例和PFNA 组24 例。 2 组术前性别、年龄、损伤侧别、骨折改良Evans 分型、膝关节Kellgren⁃Lawrence 分级、术前合并内科疾病等一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。 见表1。 本研究得到承德医学院附属医院伦理委员会批准。

表1 不同手术方法治疗的老年股骨转子间骨折伴骨折侧中重度膝骨性关节炎2 组术前一般资料比较

1.2纳入及排除标准 纳入标准：①年龄≥65 岁且为单侧闭合性股骨转子间骨折者；②术前有骨折侧KOA 病史且Kellgren⁃Lawrence 分级≥Ⅲ级者；③无法耐受保守治疗者；④采用PFLCP 或PFNA 治疗者；⑤手术部位皮肤无明显感染症状者；⑥病历资料完整者。 排除标准：①开放性骨折及病理性骨折者；②存在髋部骨折病史者；③无法耐受手术治疗者；④行其他内固定方式治疗者；⑤创伤性膝关节炎、结核等继发膝关节炎者；⑥骨折前因脑部疾病致骨折侧瘫痪者；⑦无法随访或中途失访者。

1.3术前准备 所有患者完善术前常规检查，行骨折侧髋关节正侧位X 线、CT 及骨折侧膝关节正侧位X 线检查，进行KOA Kellgren⁃Lawrence 分级，0级：无明显骨赘；Ⅰ级：发现可疑或轻微骨赘，无关节间隙狭窄；Ⅱ级：发现中等程度骨赘，可伴有关节间隙；Ⅲ级：有明显骨赘，关节间隙中度狭窄；Ⅳ级：发现较大骨赘，关节间隙狭窄明显，出现软骨下骨硬化［8］。 术前合并内科疾病者请相关科室会诊及治疗以达手术要求；入院后予利伐沙班10 mg／d 口服至术前24 h，完善下肢静脉彩超，有血栓形成者请血管外科会诊及治疗，必要时置入下腔静脉滤器；术前30 min 静脉滴注抗生素预防感染。

1.4手术方法

1.4.1PFLCP 组：采取腰硬联合麻醉17 例，静吸复合麻醉4 例。 麻醉满意后，取髋关节外侧切口，自股骨大转子向远端延伸切口长度，逐层分离软组织，显露骨折断端，在直视及C 型臂X 线透视下调整骨折复位效果，采用克氏针或复位钳对骨折位置进行临时固定，选取1 枚长度合适的锁定钢板放置于股骨外侧，克氏针临时固定，在C 型臂X 线透视下调整钢板位置，先将锁钉螺钉拧入股骨颈固定骨折近端，C 型臂X 线透视下见螺钉于股骨颈内长度合适、位置可，再将远端螺钉依次拧入，最后C 型臂X线透视见骨折复位满意，内固定物位置及长度合适，放置引流管、冲洗、缝合，术毕。

1.4.2PFNA 组：采取腰硬联合麻醉21 例，静吸复合麻醉3 例。 麻醉满意后，C 型臂X 线透视下牵引闭合复位骨折端，取股骨转子间外侧纵向切口，依次切开皮肤、筋膜及阔筋膜张肌，显露出大转子尖端，于大转子尖端向股骨髓腔内置入一枚定位导针，C型臂X 线透视见导针位置良好，大转子尖端开口后顺导针方向扩髓，依据术前CT 及X 线结果选定合适的PFNA 主钉顺导针插入，透视见主钉位置合适后顺导向装置钻入颈钉导针，透视见导针位置合适，顺导针扩孔后打入螺旋刀片，透视见螺旋刀片位置及长度合适后加压骨折端，顺导向装置钻孔后拧入一枚锁钉，透视见骨折复位满意，内固定物位置及长度合适，冲洗、缝合，术毕。

1.5术后处理 术后常规予预防感染、抑酸、止痛等对症治疗；术后第2 日继续口服利伐沙班10 mg／d预防下肢静脉血栓形成，至术后1 个月；术前血栓形成者依据血管外科会诊意见行抗凝治疗；术后鼓励并指导患者早期行康复功能锻炼；术后1、3、6 个月门诊复查骨折侧髋关节X 线评价骨折愈合情况。

1.6观察指标 记录并比较2 组手术时间、术中出血量、术后下地时间、住院时间，以及围术期并发症发生情况；术后随访12 ～23 个月，比较两组骨折愈合时间、术后1 年髋关节功能Harris 评分。 髋关节Harris 评分包括疼痛（44 分）、功能（57 分）、关节活动度（5 分）、肢体畸形（4 分）4 个方面，总分值越高表示髋关节功能越好［9］。

1.7统计学方法 应用SPSS 26．0 软件处理数据。计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较采用独立样本t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验。 以α ＝0．05 为检验水准。

2 结果

2.1围术期指标比较 2 组住院时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）；PFNA 组手术时间、术后下地时间短于PFLCP 组，术中出血量明显少于PFLCP组，差异有统计学意义（P＜0.05 或P＜0.01）。 见表2。

表2 不同手术方法治疗的老年股骨转子间骨折伴骨折侧中重度膝骨性关节炎2 组围术期指标比较（±s）

注：PFLCP 为股骨近端锁定加压钢板，PFNA 为股骨近端防旋髓内钉

组别 例数 手术时间（min） 术中出血量（ml） 术后下地时间（d） 住院时间（d）PFLCP 组 21 76．6±7．9 162．4±38．5 31．3±6．8 16．4±3．9 PFNA 组 24 63．2±9．1 103．3±33．8 25．7±7．3 15．8±4．6 t 5．236 5．485 2．643 0．497 P＜0．001 ＜0．001 0．011 0．622

2.2围术期并发症比较 2 组围术期总并发症发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表3。

表3 不同手术方法治疗的老年股骨转子间骨折伴骨折侧中重度膝骨性关节炎2 组围术期并发症比较［例（%）］

2.3随访指标比较 骨折愈合时间PFLCP 组为（16．9±3．6）周，PFNA 组为（16．1±3．9）周，比较差异无统计学意义（t＝0．688，P＝0．495）。 术后1 年髋关节Harris 评分总分及疼痛、生活功能、行走功能单项评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），仅PFNA组关节活动度及肢体畸形评分高于PFLCP 组（P＜0.05）。 见表4。

表4 不同手术方法治疗的老年股骨转子间骨折伴骨折侧中重度膝骨性关节炎2 组术后1 年髋关节Harris 评分（±s，分）

表4 不同手术方法治疗的老年股骨转子间骨折伴骨折侧中重度膝骨性关节炎2 组术后1 年髋关节Harris 评分（±s，分）

注：PFLCP 为股骨近端锁定加压钢板，PFNA 为股骨近端防旋髓内钉

组别 例数 疼痛 行走功能 生活功能 关节活动度及肢体畸形 总分PFLCP 组 21 30．9±2．9 21．9±4．7 9．8±1．8 4．7±1．7 67．2±11．0 PFNA 组 24 31．8±2．6 22．6±3．9 10．2±1．4 5．8±1．6 70．4±9．3 t －1．176－0．563－0．838－2．212－1．048 P 0．246 0．577 0．407 0．032 0．301

3 讨论

股骨转子间骨折多发生于伴有不同程度骨质疏松的老年患者，常因意外摔伤引起的低能量损伤所致，并以不稳定性骨折为主［10］。 同时，KOA 作为老年人常见的退行性疾病，尤其是中重度KOA 患者，长期的膝关节疼痛和关节活动障碍，导致下肢活动量减少，骨质疏松加重，使老年人在日常活动中发生股骨转子间骨折的风险增加。 而且老年患者全身功能减退，常合并内科基础疾病，因此对于老年股骨转子间骨折伴骨折侧中重度KOA 患者选择合适的内固定方式有助于其早期进行康复功能锻炼，减轻患者疼痛，有助于改善和维持下肢关节活动功能和稳定性，提高晚年生活质量，延长生存时间。

股骨转子间骨折是指股骨颈基底部以下至小转子以上部位发生的骨折，属髋关节囊外骨折，转子间血供较为丰富，故发生骨折断端不愈合及股骨头缺血性坏死的可能性较低［11］。 髓内固定作为一种中心型固定方式，更符合股骨近端解剖及下肢生物力学传导方式，因此受到众多学者的青睐，解放军总医院唐佩福教授［12］曾指出PFNA 作为在股骨近端髓内钉基础上改良的髓内固定系统，其螺旋刀片增加了防旋性能及抗内翻能力，是针对老年股骨转子间骨折伴骨质疏松性骨折患者专门研制的。 PFNA 手术步骤简化，手术时间短，经皮小切口即可行闭合复位及内固定，对患者创伤小，术后恢复快；仅将1 枚螺旋刀片置入股骨颈中，既能压紧股骨头内松质骨形成钉道，具备骨质填压作用，骨量丢失少，又对骨折断端具有加压作用，增加了骨折断端稳定性及锚合力，不易出现松动及退钉现象，也减少了对股骨头的切割效应，适用于骨质疏松性及不稳定性股骨转子间骨折患者［13⁃14］。 加之选取较细的主钉同样适用于下肢骨折髓腔较细的特殊股骨转子间骨折患者，甚至无需对股骨髓腔进行大范围的扩髓，减少了术中出血及术后髓腔的隐性失血，也降低了医源性骨折及脂肪栓塞等并发症的发生率。 PFLCP 为解剖型接骨板，可在直视下对骨折进行复位以提高复位质量，钢板与股骨近端颈干角及前倾角的解剖形态匹配较好，降低了术后接骨板疲劳断裂的概率，而且不需扩髓，降低了扩髓发生脂肪栓塞的风险；锁定螺钉拧入钢板后会整合成一个整体，并不要求与近端骨皮质的紧密贴附，最大限度保护了骨折局部血运；股骨近端锁定螺钉从多平面、多方向置入股骨颈内，增加了抗旋转能力，对骨折断端具有较好的稳定作用，可有效防止退钉，而且可以重建股骨外侧壁的完整性及股骨内侧支撑，同样适用于骨质疏松性及不稳定性股骨转子间骨折患者［15］。

2018 年骨性关节炎诊疗指南指出，到2020 年骨性关节炎将成为第四大致残性疾病，其中KOA 的发病率及致残率最高［16］。 研究显示，KOA 是导致低能量损伤性髋部骨折发生的独立危险因素，严重程度越高的侧别更易发生髋部骨折［17］。 KOA 导致髋部骨折的原因：①大多数老年KOA 患者多为中度，疼痛尚可忍受，具备一定的活动能力甚至重体力劳动能力，故发生低能量髋部骨折的概率极大增加；②KOA 患者因长期的关节疼痛，活动能力明显下降，会造成下肢关节周围肌肉萎缩，下肢无力，出现不同程度的骨质疏松，加之骨赘形成会出现关节畸形及关节面不平，髋关节会部分代偿膝关节功能以维持下肢受力稳定，造成骨盆前倾角度变化，下肢力线改变，出现步态不稳，易引发髋部骨折［18］。

本研究中，相比PFLCP 组，PFNA 组手术时间、术后下地时间缩短，术中出血量明显减少。 我们考虑是由于PFNA 为小切口闭合复位，术中对软组织损伤小，减少了对周围局部组织血运的破坏，术后恢复较快，故而缩短了手术时间及术后下地时间、减少了术中出血量。 而本研究两组住院时间、围术期并发症发生率及骨折愈合时间比较差异无统计学意义，与王峰等［19］研究结果一致。

尽快恢复患肢髋功能，缓解疼痛，提高患者生活质量，是老年股骨转子间骨折手术的最终目的［20］。髋功能Harris 评分包括疼痛、功能、关节活动度及肢体畸形4 个方面，能较全面评估患者髋部骨折术后功能。 本研究2 组术后1 年Harris 评分显示，2 组总分比较差异无统计学意义，与万乾等［21］研究结果一致；但在4 个单项评分比较中，仅PFNA 组关节活动度和畸形评分明显高于PFLCP 组。 笔者分析原因为：一方面，PFNA 为闭合复位，手术创伤小，可减轻患者心理负担，且PFNA 为中心型固定，符合下肢生物力线，髋关节可更好代偿膝关节功能，术后下地时间较早，能更早行髋功能及下肢肌肉锻炼；另一方面，可能Harris 评分与患者KOA 严重程度、术后长期依从性、康复训练、年龄增长有关［22］。

综上所述，PFLCP 和PFNA 均可使老年股骨转子间骨折伴骨折侧中重度KOA 患者得到有效的骨折固定，但在围术期并发症及远期髋功能恢复方面无明显差异；相较于PFNA，PFLCP 手术时间长，术中出血量多，术后下地时间晚，增加了手术风险及延长了术后康复时间，不利于术后早期功能锻炼。 因此，此类患者选择内固定时需从患者骨质量、骨折分型、KOA 严重程度、术者对2 种治疗方式的熟练程度等方面进行综合考量以制定最佳治疗方案。