高龄产妇孕中期血清FPG，HbA1c及TC联合检测预测GDM风险的临床研究

陈丽华，王思思，朱婕曼，鲍 娜，石克威，张洪艳，姬宏宇，赵晓霞

(河北北方学院附属第一医院a.生殖医学科；b.妇产科；c.临床心理专科,河北 张家口 075000)

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是孕期常见代谢性并发症，是造成巨大儿、新生儿高胆红素血症等不良妊娠结局的重要诱因，也成为孕期管理的重点[1]。近年来报道显示国内GDM 发生率超过5%，尤其对于高龄孕妇，GDM 风险更高[2]。目前临床多采用口服葡萄糖耐量试验（OGTT）进行诊断，但OGTT 检查操作较为复杂，且检测周期较长，可能造成漏诊，影响其准确性[3]。目前，糖化血红蛋白（HbA1c）被认为是GDM 的诊断标准之一，空腹血糖和胆固醇（TC）也是诊断GDM 的参考指标[4-5]，既往有报道将孕早期空腹血糖（FPG）用于预测GDM 风险，但近年研究显示孕早期空腹血糖可能存在生理性下降现象而影响诊断效能[6]。因而，本研究选取孕中期FPG 作为监测指标，探讨联合预测GDM 的价值。

1 材料与方法

1.1 研究对象 临床资料纳入2017年5月～2019年5月46 例高龄GDM 患者作为观察组，另纳入同期46 例健康正常高龄孕妇作为对照组。纳入标准 ：①GDM 诊断标准参照指南[7]：（1）2 次或2次以上血糖检测示空腹血糖≥5.8mmol/L；（2）OGTT 结果示2 项达到或超过上述标准；（3）50g葡萄糖负荷试验示1h 血糖≥11.1mmol/L，且空腹血糖≥5.8mmol/L。②病历资料完整。③所有患者均知悉本研究内容，并签署知情同意书。排除标准：①既往有糖尿病史者；②肝肾功能严重不全者；③并发有凝血功能异常者；④并发有妊娠期高血压者或异位妊娠者。两组孕妇年龄、孕前体重指数、经产史及流产史等基本情况无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。见表1。本研究经医院伦理委员会批准同意进行。

1.2 试剂与仪器 HbA1c 检测设备为西门子DCAV antage2000 型HbA1c 分析仪。全自动血液生化分析仪采用泰安康宇医疗HF-180 全自动生化分析仪；试剂盒均由北京九强生物技术股份有限公司提供，操作按试剂盒说明书进行。

1.3 方法 于孕中期采集清晨空腹肘静脉血5ml进行血糖及血脂相关检测，参照文献[8]，以高效液相色谱法检测HbA1c。分别在孕8～12 周和孕13～20 周时连续3 天检测清晨空腹血糖，取平均值，作为孕早期和孕中期FPG 值。低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、三酰甘油（TG）及胆固醇（TC）采用全自动血液生化分析仪进行检测。

表1 两组基本资料比较

1.4 统计学分析 选用SPSS 20.0 统计学软件对数据进行处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间行t 检验，计数资料以百分比表示，组间行χ2检验，预测价值采用受试者工作曲线（ROC）分析，结果以曲线下面积（AUC）＞0.75 为诊断价值较高，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组实验室指标比较 见表2。两组LDL-C与HDL-C 水平无显著性差异（P＞0.05）。观察组患者HbA1c，孕早期与孕中期FPG，TG 及TC 水平均高于对照组孕妇，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 高龄孕妇发生GDM 多因素分析 见表3。分析有统计学意义的指标，包括HbA1c，TG，孕早期FPG，孕中期FPG 及TC，以实际检验量纳入Logistic 多因素分析模型，结果显示孕中期FPG，HbA1c 及TC 与高龄孕妇发生GDM 相关（P＜0.05）。

表2 两组实验室指标比较（±s）

表2 两组实验室指标比较（±s）

项目 观察组（n=46） 对照组（n=46） t P HbA1c（%） 5.87±1.29 5.04±1.33 3.038 0.003 LDL-C（mmol/L） 1.89±0.51 2.03±0.48 1.356 0.179 HDL-C（mmol/L） 1.91±0.32 1.86±0.29 0.785 0.434 TG（mmol/L） 3.01±0.75 2.28±0.91 4.199 0.000孕早期FPG（mmol/L） 4.75±0.59 4.29±0.61 3.676 0.000孕中期FPG（mmol/L） 5.37±0.65 4.73±0.82 4.148 0.000 TC（mol/L） 3.80±0.95 2.16±0.71 9.379 0.000

表3 高龄孕妇发生GDM 多因素分析

2.3 HbA1c，孕 中 期FPG 及TC 判 断GDM 价 值分析 以HbA1c，FPG 及TC 为检验变量，以是否为GDM 为状态变量，绘制ROC 曲线，见图1。结果显示HbA1c，孕中期FPG 及TC 单一检测预测GDM 具有一定作用（AUC＜0.75）,见表4。以最佳截断值为界绘制ROC 曲线，见图2，进行联合预测，满足任意一项即可确诊，结果显示三项联合预测价值较高（AUC=0.870，P＜0.05），见表5。

图1 HbA1c，FPG 及TC 预测GDM 的ROC 分析

图2 HbA1c，FPG 及TC 联合预测GDM 的ROC 分析

表4 HbA1c，FPG 及TC 单项预测GDM 的ROC 分析结果

表5 HbA1c, FPG 及TC 联合预测GDM 的ROC 分析结果

3 讨论

高龄产妇是GDM 的危险人群，因高龄产妇既往不良妊娠分娩史和脏器功能下降，GDM 发生率明显升高，产后并发症和不良妊娠结局风险也相应增加[9]。因此，长期以来，对GDM 的防治是高龄孕妇孕期管理重点。HbA1c 由己糖经非酶促作用缩合而成，AULINAS 等[10]研究证实HbA1c 与血糖存在显著量化关系。另外，HbA1c 不受应激反应、药物等因素影响，稳定性好，其作为临床筛查GDM 的重要参考指标也被普遍认可[11-12]。本研究显示HbA1c 是预测GDM 的独立危险因素，其AUC 为0.725，提示HbAlc 预测GDM 具有一定应用价值，但HbA1c 水平受检测方法、患者年龄及红细胞寿命等因素影响，对于存在溶血性贫血、活动性失血患者，临床应引起重视，而对于超过35岁的高龄孕妇，2 型糖尿病机率显著增加[13]。因而，HbA1c 对于在GDM 的评估中存在一定漏诊率。另外，有学者提出提高HbA1c 预测切点有助于提高评估的准确性，但灵敏度却有所下降。所以，本研究考虑采用联合平行预测方法，以期提高对GDM的预测价值。

孕期母体为适应胎儿需求，生理机能发生相应改变，TC 和脂蛋白升高，部分患者发生代谢紊乱，这成为导致血管内皮功能损害的重要诱因[14]。TC是脂代谢紊乱临床重要观测指标，高永妹等[15]还发现对于TC 异常升高GDM 患者，伴发子痫风险增加1.9 倍。夏莉等[16]则证明TC 与患者胰岛素抵抗相关，且与空腹血糖水平升高具有一致性，因而，TC 有可能作为诊断GDM 的补充指标。

空腹血糖是目前筛查GDM 的指标之一，但因空腹血糖为瞬时血糖，且受患者和饮食药物等因素干扰，其诊断效果具有一定局限性[17]。而张东铭等[18]的一项报道发现GDM 患者孕中期与孕晚期空腹血糖无显著性差异，而健康孕妇空腹血糖在孕中晚期则逐渐降低。另有分层对比试验研究显示对于孕中期孕妇，FPG 超过5.6%时，其判断GDM 的准确率达100%[19]。本研究也显示孕中期FPG 是GDM的高危因素，提示孕中期FPG 可能参与GDM 过程，监测孕中期FPF 水平有助于指导临床，控制血糖水平，进而改善孕妇产后康复效果。

综上，孕中期FPG 可作为筛查GDM 的血清指标，辅助HbAlc 与TC，提高预测GDM 的准确度。