自我管理项目对双相障碍患者服药依从性与社会功能的影响*

邵华,李立华,王黎,李惠平,覃柳叶,关燕霞

广东省人民医院(广东省医学科学院)、广东省精神卫生中心精神科(广东广州 510120)

双相障碍(bipolar disorder,BD)是指以躁狂(或轻躁狂)与抑郁反复交替发作或循环发作为主要表现的一类心境障碍，其终生患病率高达2.4%[1]。根据世界卫生组织的统计，双相障碍是高负担性疾病，以伤残调整生命年计为1.8%，超过精神分裂症1.3%[2]，对于患者的社会功能、生活质量和人际关系造成极为不利的影响[3]，特别是双相障碍患者反复复发，对患者的社会功能和生活质量的损害更为严重[4]。美国的一项大型数据研究表明：在1年的时间内，约50%的双相障碍患者存在服药依从性差，而服药依从性差与疾病复发、再次住院、出现自杀企图密切相关；同时，患者获得缓解和恢复的可能性降低，导致患者总体治疗费用较高[5]。通过系统护理干预(患者教育和家属教育相结合)，双相障碍患者的服药依从性得到改善，复发率明显降低，社会功能得到改善[6]。因此，双相障碍治疗应实施综合性治疗，而自我管理是双相障碍患者心理社会治疗的重要组成部分[7]。对精神分裂症与抑郁障碍等精神疾病的自我管理研究结果显示自我管理可以提高患者的治愈率、生活质量，降低残疾率、减少医疗费用支出[8-9]。但目前国内缺乏对双相障碍患者自我管理项目的研究，本研究旨在探讨自我管理项目对双相障碍患者服药依从性与社会功能的效果。

1 对象与方法

1.1 对象 以2016年9月至2018年9月在广东省精神卫生中心精神科住院的双相障碍患者为研究对象，所有患者均处于急性发作期。

入组标准：(1)符合《精神障碍与诊断手册(第5版)》(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,Fifth Edition)(DSM-5)双相障碍诊断标准[10]；(2)年龄18～60岁；(3)小学及以上受教育程度；(4)患者自愿参加并能完成调查问卷。

排除标准：(1)伴有脑器质性疾病、严重躯体疾病、精神发育迟滞或精神活性物质所致的精神障碍；(2)有脑外伤史；(3)曾患神经系统疾病；(4)视力、听力障碍者；(5)不能配合检查与治疗者。

所有受试入组前均签署知情同意书。本研究获得广东省人民医院伦理委员会审核批准。

两组共入组100例，中途退出造成13例脱落，共完成87例，其中干预组45例，对照组42例。患者的性别、年龄、婚姻状况、受教育程度、职业、家族史、住院次数各项差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较 例

1.2 评定方法

1.2.1 一般资料收集 采用自制一般情况调查表收集患者一般人口学资料，包括年龄、性别、文化程度、职业；临床资料包括起病年龄、复发次数及总病程等。

1.2.2 评估量表

1.2.2.1 杨氏躁狂评定量表(Young manic rating scale,YMRS) 评分共11项，采取0～4分的5级评分法，其中5、6、8、9项的5级分别为0、2、4、6、8分，用于评估患者的躁狂症状，信度系数为0.93[11]。

1.2.2.2 17项汉密尔顿抑郁量表(Hamilton depression scale 17 items,HAMD-17) 评分共17项，采取0～4分的5级评分法，少数项目采取0～2分的3级评分法，用于评估患者的抑郁症状，信度系数为0.88～0.99[11]。

1.2.2.3 服药态度问卷(drug attitude inventory-30,DAI-30) 总分反映患者服药依从性好坏，分数越高，服药依从越好，总分为负数代表差，总分为0代表中等，总分为正数代表好[12]。

1.2.2.4 社会功能缺陷量表(social disability screening,SDSS) 共分10个项目，用于评估社会功能。每个项目0～2分，0分为无异常或仅有极轻微缺陷；1分为确有功能缺陷；2分为严重的功能缺陷；总分≥2分即表明有社会功能缺陷。不适合记9分，不计入总分，信度系数为0.6～1.0[11]。

1.2.3 评定方法 3名精神科护士接受一致性培训，Kappa值为0.90，分别在入组前、第3个月末、第6个月末评估两组患者的YMRS、HAMD、DAI-30与SDSS。所有测验要求在安静的环境下进行，测验前向受试者说明测验的目的及意义，使受试者处于情绪放松的状态。

1.2.4 双相障碍自我管理项目(self-management intervention for bipolar disorder，SMIBD)

1.2.4.1 干预组 制定自我管理项目操作手册，接受统一培训，培训合格后参与自我管理项目。干预组患者在接受常规治疗与常规护理基础上，接受双相障碍自我管理项目干预。自我管理项目包括团体训练与家庭作业，团体训练由病房护士主导，每周2次，60 min/次。主要内容包括:(1)介绍项目目标，讨论双相障碍及对疾病的错误观念;(2)思考双相障碍对自己及家人生活的影响；(3)讨论药物和自己服用的药物的相关事实；(4)将服药与自己的日常生活相连；(5)每天监测自我情绪、情绪高涨及情绪低落；(6)识别早期复发先兆;(7)危机状态处理，制定自我危机干预措施；(8)维持好的状态，社会节律如何规范及影响情绪，练习放松技巧，维持自我好状态计划，自我管理。完成8次团体训练后有两次电话干预，电话干预主要强调支持和持续的自我管理，电话课程每次约15 min。

1.2.4.2 对照组 给予常规治疗及常规护理，常规护理主要包含每周2次共8节课程的健康教育活动，及2次常规电话常规随访，包含精神疾病知识、药物相关知识、家庭监管及预防复发4个主题。

1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件，两组计量资料比较采用独立样本t检验，计数资料比较采用2检验，所有统计检验均为双侧检验，检验水准α=0.05。

2 结果

两组患者在入组前YMRS、HAMD-17、DAI-30、SDSS总分比较差异均无统计学意义(P>0.05)。YMRS第6个月末干预组评分低于对照组，差异有统计学意义(P=0.028)。DAI-30总分在第3个月末、第6个月末均高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.01)。SDSS总分在第3个月末、第6个月末均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 两组干预前后YMRS、HAMD-17、DAI-30、SDSS总分比较

3 讨论

本研究结果显示，干预组在接受双相障碍自我管理项目干预后，躁狂症状评分在第6个月末时评分低于对照组，显示自我管理项目中每天自我监测病情变化对有利于维持病情稳定，减少复发次数，这与Petzold等[13]双相障碍患者每天进行自我评价干预而减少复发的效果相似。Gliddon等[14]对双相障碍患者采用基于网络的自我管理干预，结果显示患者的抑郁症状明显减轻，这与我们的研究结果不同，分析原因可能与他们增加了教育模块、互动工具和讨论论坛等在线自我指导措施有关。而Gliddon等[15]对双相障碍自我管理网络与移动技术综述中发现：持续监测、保持希望、教育与有行动的计划对保持病情稳定有益，提示双相障碍患者，特别是双相抑郁患者需要进行长期的自我监测与指导。

Nicholas等[16]对89例青少年双相障碍患者自我管理的策略与挑战进行在线调查，结果显示最有效的策略是治疗依从性、心理障碍的教育与睡眠管理，这与本研究的双相障碍管理项目内容一致。本研究显示干预组在第3、6月末的服药依从性较对照组明显提高，提示这类患者在住院治疗时需要了解自己所服药物及对自己生活的影响，进而降低药物漏服率，达到有效控制自己病情的目的。这与葛茂宏等[17]通过药物自我处置训练提高服药依从性的结果一致。本研究的双相障碍管理项目还有2次电话干预，目的是提高患者持续的自我管理，结果也显示干预组患者服药依从性效果更好，这与Schulze等[18]对门诊双相患者进行电话或短信干预提高服药依从性的效果一致，并且我们的研究显示依从性在第3个月末时有差异，而他们的研究在第4～6个月时依从性才有差异。

干预组患者通过双相障碍自我管理项目的团体训练与家庭作业，患者能够加深对自己病情的了解，早期识别复发症状，及时处理危机状态，保持病情稳定，切实改善社会功能，这与邓良华等[19]综合干预对社区双相障碍患者社会功能和生活质量的改善的研究结果类似。Michalak等[20]对94例双相障碍患者进行自我管理的干预研究，发现自我管理能够改善双相障碍情感患者的恢复问卷与生活质量，并且强调数字医疗技术具有强大的潜力，建议将用户与数字平台进行互动。而Menon等[21]对门诊双相障碍Ⅰ型患者进行短信提高服药依从性的研究发现，3个月后两组患者的生活质量改善无差异，这与我们的研究结论不同，可能与研究对象和干预方法不同有关。本研究虽然对急性期的双相障碍患者进行自我管理项目干预，但也对患者维持期的社会功能进行随访，结果与肖春兰等[22]对维持期的双相障碍患者采用综合干预(健康教育、药物自我管理、症状自我监控、人际关系处理技能、压力应对与放松技术等)的研究方法，发现综合干预能够改善维持期双相障碍患者的社会功能和生活质量一致。

综上所述，双相障碍复发率高、社会功能普遍受损，而提升自我管理的能力已经是当代精神卫生实践的一个标志[23]。所以在临床工作中提倡通过双相障碍自我管理项目来提高患者服药依从性与改善社会功能。本研究的不足之处在于样本量偏小与网络技术应用较少，需要在后续的研究中进一步扩大样本量与增加网络技术。