贵阳地区儿童重症社区获得性肺炎肺泡灌洗液病原及药敏分析*

徐慧,陈敏,孙永峰,程星,王琦,靳蓉

贵阳市妇幼保健院呼吸科(贵州贵阳 550003)

社区获得性肺炎(CAP)是呼吸内科中比较常见的一种疾病，主要是由于院内、外的支原体、细菌、病毒等多种微生物所引起的，也是儿童经常患有的一种呼吸道疾病，其中5岁以下儿童最容易患有重症CAP，该疾病也是造成5岁以下儿童死亡的重要原因[1]。CAP感染的病原微生物种类繁多，临床表现各异，病原构成与分布特征随地区、年龄的不同而不断变化。病原学的明确及药敏实验指导用药对重症CAP成功救治非常关键。故了解本地区病原学特点，对经验性用药、提高疗效及降低病死率尤为重要[2]。随着我国医疗的进步，支气管镜也在儿科临床中被广泛应用，采用支气管镜进行肺泡灌洗液培养，该种方式不仅安全性高[3]，而且获得病原微生物检测结果具有直接、可靠、敏感的优点，对明确重症肺炎感染病原及指导用药有重要意义。本研究收集989例重症肺炎患儿进行病原学检测及分析，结合患儿年龄、常见病原菌及耐药情况，对病原的分布特征进行分析，提供较为准确的依据促进临床诊治。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究对象为我院在2015年3月至2016年3月行支气管镜检查及灌洗治疗的989例重症CAP患儿，儿童重症CAP诊断标准为：《儿童社区获得性肺炎管理指南》(2013修订)[4-5]为参照；患儿的年龄为2个月至10岁，男760例，女229例。

排除标准：医院获得性肺炎患儿；具有慢性基础病；先天性疾病；长期使用糖皮质激素；长期使用免疫抑制剂者。

1.2 方法

1.2.1 支气管镜下肺泡灌洗术 所有研究对象均符合《儿童支气管镜术指南》2009版[4]支气管镜检查的适应证，采用电子支气管镜下肺泡灌洗术对标本进行采集，采用德国 Storz内窥镜。操作时按照支气管镜的检查操作流程进行检查。由于利多卡因会抑制细菌的生长，从而降低培养阳性率[6-8]，因此，尽量在支气管镜检查留取灌洗液时不要使用利多卡因麻醉，而是采用37℃生理盐水于胸部影像学提示病变严重部位灌洗，留取灌洗液进行病原学检查。

1.2.2 细菌培养联合药敏测试 所收集的样本需要送细菌培养并进行药敏试验。试验的操作流程要按照全国临床检验的规程进行，使用VITEK-Compact全自动细菌分析仪对细菌进行鉴定以及药敏试验。

1.2.3 病毒检测 对肺泡灌洗呼吸道病毒采用免疫荧光法检测，检测试剂盒购自美国Chemieon公司，按说明书进行操作，按阳性标准判断结果。

1.2.4 采用荧光定量PCR(polymerase chain reaction)法行肺炎支原体(mycoplasma pneumoniae，MP)检测 同时患儿入院时均有取血标本采用双抗体ELISA(enzymelinked immunosorbent assay)法检测肺炎支原体IgM。

1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件,比较采用2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 感染构成 989例重症CAP患儿中，男760例(76.8%)，女229例(23.2%)，男女比3.32∶1；年龄1个月至12岁，中位年龄2.8岁，其中1岁以内480例(48.5%)，～3岁261例(26.4%)，～5岁157例(15.9%)，>5岁91例(9.2%)。989例患儿中，病原检出阳性716例，阳性率72.40%，其中细菌感染为329例，病毒感染为222例，支原体感染为311例。细菌感染的329例患儿中，199例为单细菌感染，86例为细菌合并病毒感染(其中腺病毒36例，合并呼吸道合胞病毒32例)，41例为细菌合并肺炎支原体感染， 3例三重感染(病毒+细菌+支原体)。具体年龄感染分布情况及病原检测构成比见表1。

表1 不同年龄组细菌、病毒、支原体感染构成比例(%)

2.2 细菌培养结果 细菌培养阳性菌株共计322株，其中革兰阳性球菌共计166株,占50.46%，革兰阴性杆菌共163例，占49.69%；检测菌株中革兰阳性球菌(G+)前2位为:肺炎链球菌83例、金黄色葡萄球72例,革兰阴性杆菌(G-)为:肺炎克雷伯菌76例、大肠埃希菌68例。病原菌分布与构成比见表2。

表2 322株病原菌分布与构成比

2.3 药敏试验结果 药敏结果中青霉素类耐药率为65.50%、红霉素耐药率为81.26%；金黄色葡萄球菌分别为92.46%、54.4%，两者对利奈唑烷、万古霉素具有了较高的敏感度。G-大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌对头孢三代的耐药率都比较高，对哌拉西林他/唑巴坦、碳青霉烯类比较敏感。见表3、4。

2.4 病毒检测结果 病毒感染检出222例，阳性率22.4%，其中呼吸道合胞病毒131例，流感病毒A型2例，流感B型4例，副流感病毒1型3例、2型4例、3型29例，腺病毒检测49例,病毒检出率中最高的为0～12月龄组，多见于冬春季节。其中311例为支原体检测，阳性率为31.4%,检出率最高为3～5岁组。

表3 肺泡灌洗液培养前4位G+耐药率 %

表4 肺泡灌洗液培养前4位G-耐药率 %

3 讨论

肺炎是儿科呼吸系统疾病的常见病、多发病[9]，重症肺炎在儿童死亡原因中占比高。近年来抗生素的广泛应用，有的甚至过度使用，导致大量病原耐药株的出现[10]，病原菌耐药已成为当前感染性疾病治疗的难点[11]。支气管镜检查是一种安全的诊疗技术[12-13]，本研究对989例儿童进行支气管镜检查及灌洗治疗,无一例严重并发症发生。支气管镜检查在儿童下呼吸道感染的诊断和治疗上有重要作用,支气管镜在无菌操作下直接取下呼吸道分泌物培养及病原体检查，较痰液标本更能反映肺部炎症情况[14]，并对病变部位进行冲洗治疗，靶向性强[15]。

本研究中男性占3/4，3岁以下婴幼儿所占比例达74.9%，考虑可能与婴幼儿特异性和非特异性免疫功能发育不完善有关。故CAP尤其重症CAP的发病率高。989例重症CAP患儿病原检出阳性716例，阳性率72.40%，细菌、病毒、支原体检出构成比分别33.27% (329例)、22.45%(222例)、31.45%(311例)。研究结果显示本地区儿童重症CAP的病毒病原检出率依次是呼吸道合胞病毒(RSV)、腺病毒(ADV)、人类副流感病毒(HPIV)、流感病毒(IFV)。RSV感染对1岁以内的婴幼儿影响比较大，容易在冬春季节发生感染，也是本地区中儿童重症CAP的首位病毒病原，其中婴幼儿肺炎最为严重的类型之一是腺病毒肺炎。本次研究中检出53例为ADV，病原检出率5.36%，以冬春季节检出率高。与陈敏等[16]报道一致，36例为合并细菌感染，这表明ADV不仅是儿童重症CAP不仅容易合并其他病原混合感染而且也是儿童重症CAP重要病原。

本组资料中G+与G-感染比例相当，989例患儿中，肺泡灌洗液培养细菌阳性菌株共计322株，其中G+共计166株,占50.46%。G-共163例，占49.69%，明显低于上海、 南京等地区的报道[17-18]。本组资料患儿入院前均有抗生素使用史，从而对培养的阳性率产生影响。通过对本组所获得的322株阳性菌株进行分析，符合小儿肺炎常见的细菌分布[19]。细菌感染中金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌为革兰阳性菌中最为常见；肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌为革兰阴性菌株最为常见。药敏结果显示肺炎链球菌对青霉素类、红霉素分耐药率分别为81.26%、65.50%；金黄色葡萄球菌分别为92.46%、54.4%，但两者对万古霉素、利奈唑烷保持了较高的敏感率，达100%。对青霉不敏耐药率高，达80.26%， 和国内外报道[20-21]类似， 提示青霉素、红霉素已经不是治疗肺炎链球菌感染的首选药物。革兰阴性菌大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌对头孢三代的耐药率都比较高，目前认为，大量使用头孢菌素容易诱导肠杆菌科细菌产生超广谱β-内酰胺酶(ESBL)。临床医生应该合理应用抗菌药物，减少耐药菌的产生。大肠埃希菌会引起多种局部组织器官感染，肺炎克雷伯菌存在于人体的上呼吸道和肠道，当机体抵抗力下降时，便经过呼吸道进入肺内而引起肺炎，而ESBLs存在多重的耐药现象，影响临床重症感染患儿的治疗效果。本研究提示G-对哌拉西林他/唑巴坦、碳青霉烯类比较敏感。所以，在临床工作中，当重症肺炎患儿考虑感染革兰阴性菌时，可酌情选择哌拉西林他/唑巴坦或碳青霉烯类药物。

综上所述，对儿童重症CAP产生影响的病原体的种类比较繁多，主要是通过细菌、肺炎支原体、病毒感染，贵阳地区儿童重症CAP患儿感染的比较重要的病毒病原为HPIV、RSV、ADV、IFV，金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌是重要的细菌病原，发生率较高的是病毒细菌混合感染，检出率1～12月龄组中病毒感染较高，多发于冬春季，3-6岁组检出率最高为肺炎支原体。根据本研究结果，经验性治疗时应重点覆盖上述病原体，对于细菌感染重症CAP患儿可考虑采用哌拉西林/他唑巴坦或碳青霉烯类和(或)万古霉素和(或)利奈唑烷进行治疗。并及时送病原学检测，根据培养和药敏实验结果调整治疗。