儿童肺炎支原体肺炎肺外损害的危险因素分析

王雨倩,王颖洁， 张莉， 李娜， 杨柳

大连医科大学附属第二医院儿科(辽宁大连 116027)

肺炎支原体肺炎(mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP)是小儿社区获得性肺炎中较为常见的，在儿童肺炎中约占10%～30%[1]。从近年的流行病学研究来看，MPP的发病率有着逐年上升的趋势。近几年国内外的学者研究表明MPP患儿发生肺外损害的比例高达45%～48.8%[2-3]；其次，MPP的肺外损害表现多种多样，可仅累及一个系统，也可在同一个体上引起多系统累及[4]，使病情加重，病程迁延；再次，有一部分仅以肺外表现为首发症状[5]，诊断困难，延误病情，故在临床工作中及早认识和发现MPP的肺外损害尤其重要。本研究将收治的319例MPP患儿作为研究对象，依照有无相应的肺外损害将其分为研究组及对照组，并进行回顾性分析，讨论MPP发生肺外损害的危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将本院从2015年4月至2017年7月收治的319例MPP患儿作为研究对象。所有病例均符合《诸福棠实用儿科学》MPP的诊断标准[6]。排除：(1)既往患有慢性肺部疾病的患儿；(2)既往患有慢性消化、心血管、神经、泌尿系统疾病患儿；(3)除外合并其他病原体感染；(4)病历资料不全者。选取除有呼吸系统受累之外，合并消化、心血管、神经、泌尿、皮肤黏膜关节等其他单一系统或多个系统受累的152例患儿作为研究组。选取仅有呼吸系统受累，无其他系统受累的167例患儿作为对照组。

1.2 方法

1.2.1 研究项目 (1)患儿年龄、性别、体重、发热峰值、热程、喘息症状、肺部及肺外临床表现，肺部影像学检查观察有无胸腔积液及肺部实变。(2)所有患儿于入院后的次日清晨空腹采集静脉血检测血常规、肝生化+心肌酶谱、体液免疫(IgA、IgG、IgM)、细胞免疫(CD4/CD8)、血沉(ESR)、C反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)、肺炎支原体检测、白细胞介素(IL)-6、IL-8、IL-10、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)；初次肺炎支原体检测为阴性的患儿在入院1周左右再次清晨采集静脉血进行肺炎支原体检测。在入院之前没有完善对肺炎有诊断意义的胸片的患儿在入院后完善胸片或胸部CT检查。所有患儿入院后均常规进行便常规、尿常规、心电图、肝脾彩超检查。

2 结果

2.1 MPP患儿各器官肺外损害情况 319例MPP患儿中有 152例出现肺外器官损害，占47.6%。152例MPP发生肺外损害的患儿中消化系统受累86例，占56.6%，可表现为腹泻、腹痛、恶心、呕吐、食欲不振及转氨酶升高等。血液系统受累26例，占17.1%，可表现为白细胞减少、血红蛋白下降、血小板增多或减少等，引起嗜血细胞综合征2例，无出血及溶血性贫血病例。心血管系统受累22例，占14.5%，表现为心肌酶升高及心电图异常，心电图异常包括T波改变、ST-T改变、右束支传导阻滞。神经系统受累14例，占9.2%，表现头痛及嗜睡，有1例表现为惊厥。皮肤黏膜关节受累8例，占5.3%，皮疹表现为红色的风团样皮疹及斑丘疹，有1例表现为关节类风湿样病变。泌尿系统受累6例，占3.9%，患儿无临床症状，尿常规可见镜下血尿、蛋白尿。2个及以上系统受累10例，占6.6%。见表1。

表1 152例MPP患儿各器官肺外损害情况

2.2 MPP患儿肺外损害危险因素研究结果

2.2.1 单因素分析结果 对可能影响肺外损害的21种因素进行单因素分析，结果示：研究组热程≥10 d为22例，对照组10例；研究组影像上表现为肺实变的有66例，对照组41例；研究组有胸腔积液为30例，对照组16例。研究组患儿热程≥10 d、肺实变影、有胸腔积液比例高于对照组(P<0.05)。研究组ESR、CRP、PCT、IL-6、IL-8、IL-10、TNF-α高于对照组，CD4/CD8比值低于对照组(P<0.05)。而两组患儿在年龄、体重、性别、发热峰值、喘息、白细胞计数、中性粒细胞计数、体液免疫(IgA、IgG、IgM)上的差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.2.2 多因素logistic分析结果 根据单因素的分析结果，筛选出热程≥10 d、胸腔积液、肺实变影、ESR、CRP、PCT、IL-6、IL-8、IL-10、TNF-α、CD4/CD8比值11个变量，再进行多因素logistic回归分析，结果提示ESR、CRP、PCT、IL-6、IL-8、IL-10、TNF-α的升高、CD4/CD8比值的降低、热程≥10 d、肺实变影为MPP发生肺外损害的独立危险因素，胸腔积液在两组间的差异无统计学意义(P>0.05)。将11个变量一起代入多因素logistic回归分析中的危险因素所得的结果见表3。

表2 MPP患儿肺外损害单因素分析

表3 MPP患儿肺外损害多因素logistic回归分析

3 讨论

MPP的肺外损害是指MPP不仅可累及呼吸道，还可累及其他系统，如肝、肾、心、皮肤、神经、血液以及其他系统。这些肺外损害可使患儿病情加重，严重者甚至可危及生命。在本次的研究中，所调查的319例MPP患儿有47.6%(152例)出现了肺外器官损害，与文献报道相符。在本次的研究中，所受累的系统以消化系统最为常见，高达56.6%，其次为血液系统及心血管系统等。与国内的其他研究相比较，受累系统比例最高为消化系统这一结论比较统一，而其他系统的受累情况则不大一致，如黄伟萍[7]对发生MPP肺外损害的儿童进行了临床分析，发现MPP最常见的肺外损害累及为消化系统，血液系统、神经系统的累及次于消化系统，袁增权等[8]也曾对MPP肺外损害的儿童进行临床分析，结果显示受累最高的为消化系统，而其次为心血管系统及泌尿系统。

MPP发生肺外损害的机制目前考虑以下几种可能: (1) MP感染机体后，引起支原体血症，直接侵袭各组织、系统，引发病变[9]；(2)MP抗原与人体的多种器官组织存在相同抗原，MP感染后可产生相应组织的自身抗体，形成免疫复合物，引起交叉免疫反应，导致肺外其他器官发生病变，进而出现相关症状[10]；(3)MP感染机体导致出现免疫失衡，外周血CD4+T细胞过度表达，B淋巴细胞功能亢进，终导致免疫损伤[11]。

临床中白细胞、ESR、CRP、PCT是较为广泛应用的炎症指标。白细胞总数升高表示可能存在炎症。由于炎症时机体内纤维蛋白原、免疫球蛋白等成分量相对增加，ESR水平可显著升高[14]。有研究证实[15]，发生全身炎症反应综合征的MPP患儿，其体内的CRP水平明显增高，而且其水平的高低与疾病的严重程度有着很大的相关。当机体发生肺外损害时，体内的炎症反应加强，因此ESR、CRP水平的增高可能对肺外损害发生有着提示作用。MP具有类似于革兰阴性菌的内毒素及黏多糖作用[15]，诱导单核、巨噬细胞分泌PCT[16]，而且由于发生肺外损害时细胞因子的参与，PCT的分解受到抑制，使血清PCT程度升高。在此次研究中，ESR、CRP、PCT升高是MPP发生肺外损害的独立危险因素。此外，热程≥10 d、肺实变影也是MPP发生肺外损害的危险因素，患儿的热程的长短可以间接反映体内炎症的轻重情况，发热时间长说明体内的炎症未能得到及时的控制，而影像学的改变可以更直观地表明肺部炎症的轻重情况，肺实变说明炎症反应较为剧烈，免疫反应也较为剧烈，更容易发生肺外损害。

综上所述，目前在临床上对于MPP的诊断比较容易，但当合并肺外损害时，由于临床症状多样，难于识别，可能会延误诊治，从而加重病情。对于临床上发热时间≥10 d、ESR、CRP、PCT、IL-6、IL-8、IL-10、TNF-α升高、CD4/CD8比值降低及影像学提示为肺实变的患儿，我们应予以重视，结合患儿相应的临床表现，明确有无MPP肺外损害的发生，达到早期的干预及治疗。