克氏针微创闭合穿针近端预弯治疗锁骨中段骨折

向湘华 孔祥标 张细祥 汪若波 吴天然

福建中医药大学附属泉州市正骨医院，福建省泉州市 362000

锁骨骨折是常见的骨折之一，占全身骨折的6%左右[1]。锁骨骨折后因解剖关系及重力原因，近折端经常向后上移位，远折端向相反方向移位。移位的成人锁骨骨折是很严重的创伤，损伤后骨不连可造成进行性的肩部疼痛、畸形、功能障碍及血管神经并发症。我院采用克氏针闭合穿针治疗锁骨骨折，历经第一代传统《经皮穿针内固定治疗锁骨粉碎性骨折》[2]、第二代改良《闭合穿针后两端折弯治疗锁骨中段不稳定性骨折》[3]，取得良好效果。在这些基础上，笔者进一步改进，发展出第三代技术即克氏针穿针近端预弯治疗锁骨中段骨折，效果满意，介绍如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年1月—2019年7月于我院采用闭合复位克氏针穿针治疗锁骨中段骨折83例，按就诊顺序随机分为闭合穿针近端预弯组(治疗组)与闭合穿针两端折弯组(对照组)，手术均为同一组医师操作，克氏针均为上海优科骨科器材有限公司提供，型号均为2.5mm×250mm。其中治疗组43例，年龄14～72 岁；横断骨折6例，粉碎性骨折30 例，斜形骨折7例。对照组40 例，年龄15～72 岁；横断骨折6例，粉碎性骨折29例，斜形骨折5 例。两组临床资料比较，无明显差异(P>0.05)，见表1。

表1 两组一般资料比较(n)

1.2 治疗方法

1.2.1 闭合穿针后两端折弯：患者取仰卧位，患肩后垫软枕或沙袋，术区常规消毒铺巾，用锁骨钳在距两断端分别约1cm处钳夹锁骨，采用钳夹端提拔伸等方法将远折端绕于皮下，触摸到远断端后，以1枚2.5mm克氏针经皮插入，探寻到远折端髓腔后将克氏针以骨锤打入，至其顶住皮质后，改用电钻钻出外侧皮质并穿出皮肤，克氏针近端剪斜面并挫平，退出克氏针与断端平齐[2-3]，复位骨折后将克氏针击入近端髓腔顶住皮质、钻出内侧皮质、穿出皮肤，折弯远端、挫平并埋入皮下，再折弯近端并剪去多余针尾，埋入皮下，缝合内外侧小切口。

1.2.2 闭合穿针近端预弯：锁骨外侧端逆行穿针法同上，但克氏针在退出前预先折弯近端并且不需要穿出内侧皮质。具体为在将近端克氏针针尾剪成斜面并挫平后，在距近端针尾1cm左右预先折弯克氏针约20°(折弯角度视髓腔大小而定，见图1)，折弯方向与克氏针斜面方向一致，外侧端做标记以标示折弯方向，手动退出克氏针至外侧骨折平面，复位骨折断端并嘱助手维持，主刀用手柄送入克氏针至近端髓腔内，如遇阻力可旋转克氏针方向，阻力较大时提示克氏针已经顶住内侧皮质，此时可C臂透视证实克氏针是否顶住内侧皮质，折弯外侧克氏针并埋入皮下，缝合外侧小切口。

图1 治疗组术中近端克氏针退出前预弯，箭头示预弯处

1.2.3 术后管理及康复训练：两组均采用《骨伤科微创技术案例评析》中介绍的锁骨骨折术后管理及康复方法。即要求患者术后平卧位，禁止侧卧、耸肩。术后1周内，要求起卧时由陪护人员协助搀扶胸背部正中，防止太急或暴力撞击导致断端再错位、断针、退针等；术后无痛状态下即可行患侧腕关节以远功能锻炼，4d后于床上行患侧肘关节不负重屈伸训练，1周后从30°-0°-30°范围开始行肩关节“钟摆样”前后摆动训练，2周后可于俯腰90°情况下行无痛的肩关节环绕训练，1个月后患肩于站立位面墙行无痛的“爬墙”训练[4]。3个月后视病情取克氏针。

1.2.4 术后中医辨证论治：两组术后均按骨折三期辨证方法，早期给予桃红四物汤加减口服以活血化瘀、行气止痛，中期给予和营止痛汤加减口服以和营止痛、接骨续筋，晚期按辨证论治分别给予补益气血、肝肾、强筋壮骨等处理。

1.3 观测指标 记录两组术中切口数量、切口长度、手术时间、出血量、骨折愈合时间、术后并发症、二期取克氏针手术时间，肢体功能恢复情况。肢体活动功能评分依据JOA肩关节功能评分标准[5]。

2 结果

2.1 两组术中情况对比 治疗组在切口数量、切口总长度、手术时间、术中出血量等方面明显优于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组术中情况对比

2.2 两组骨折愈合时间、术后功能比较 两组骨折在愈合时间方面无显著性差异，治疗组术后肩关节功能恢复优于对照组，但无显著差异(P>0.05)，见表3。

表3 两组骨折愈合时间、术后功能比较

2.3 两组术后并发症对比 治疗组术后并发症发生率明显低于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 两组术后并发症对比(n)

2.4 两组二次内固定取出时间比较 治疗组骨折愈合后二次取出内固定的手术时间为(6.28±2.229)min，短于对照组的(8.07±1.347)min(P=0.000<0.05)。

2.5 两组病例X线片对比 治疗组术前、术后、内固定取出术后见图2，术后X线片可见折弯的克氏针内侧端顶住内侧皮质髓腔侧。对照组术前、术后、内固定取出术后见图3，术后X线片可见克氏针内侧穿出骨质并折弯约90°。

3 讨论

3.1 锁骨骨折的治疗 传统观点认为锁骨具有很强的修复能力，在发生骨折后能很快愈合，除了对症处理外，不需要其他治疗。随着医疗技术、生活追求的提高及审美观念的改变，人们对锁骨骨折治疗既要求有良好功能，又希望有美观的外观，同时要求提升治疗过程中的舒适度。因此对锁骨骨折的治疗，力争良好的复位，并要求维持这种复位，这不仅有利于美好的外观，更重要的是恢复肩关节的功能。保守治疗外固定时间长，对于移位性锁骨骨折，复位后容易再移位，而移位的锁骨骨折有畸形愈合、骨不连的可能。切开复位钢板内固定治疗锁骨骨折虽为一种较理想的治疗方法，但术后常留下明显的疤痕，影响美观，一些患者难以接受[6]；切开复位需要分离软组织、剥离骨膜，影响骨折断端血运，有骨不连的风险；切开复位后存在切口愈合不良、切口感染甚至骨感染等风险；切开复位钢板固定费用较高。锁骨骨折是“S”形管状骨，适合应用克氏针进行曲线型多点固定[7]。利用具有弹性髓内针特性的克氏针，采用近端预先折弯方法，人为折弯克氏针，可以对锁骨骨折很好地进行曲线型多点固定。微创闭合复位克氏针内固定治疗锁骨骨折即可以避免保守治疗的痛苦和难以维持复位的缺点，也可以避免切开复位钢板固定造成的外观不良、骨不连等，其创伤小、愈合时间快、功能恢复满意[8]，同时费用低，可减轻患者负担。但克氏针本身承重有限，同时因为上肢的重力牵引，存在着断针的风险。为了避免断针，笔者积累了丰富的手术经验，通过提高克氏针大小，选择2.5mm克氏针，能满足原锁骨抗弯、抗扭强度，甚至可以超过30%[9]，结合上肢悬吊及术后管理，可以很好避免断针。在采用第一代传统闭合穿针过程中，发现克氏针因表面光滑、摩擦力小，对于髓腔宽大、骨质疏松等患者，术后容易出现克氏针向外侧退针风险。为降低这种风险，我科改良出第二代闭合穿针即克氏针双侧折弯法，能很好防范克氏针向外侧退针的风险。但锁骨内侧表面只有薄薄一层软组织，对于瘦小者更容易触及，双侧折弯的克氏针内侧端容易激惹软组织，致使局部出现红肿、刺痛、切口感染，偶尔可发生克氏针向内侧端退针顶穿内侧皮肤突出皮外等缺点。为此，笔者发展出第三代闭合穿针技术，即近端预先折弯技术，很好地避免了上述缺点。

图2 治疗组(近端预弯)术前、术后、内固定取出术后

图3 对照组(双侧折弯)术前、术后、内固定取出术后

3.2 克氏针微创闭合穿针近端预弯的优点 微创闭合穿针近端预弯相较于第二代双侧折弯，具有以下优点：(1)操作简单，不需要穿出内侧皮质、皮肤后再行折弯，节省手术时间，减少出血量，克氏针内侧端无须穿出皮肤，减少术后感染的概率；(2)手术切口数量少，只有肩后外侧长约0.5cm的1个切口，避免双侧折弯于锁骨前内侧胸前暴露部位再做1个切口，明显更美观；(3)折弯的克氏针近端针尾顶住内侧骨皮质髓腔侧，增大了与髓腔内的摩擦力，增加了克氏针退针阻力，有效防止退针；(4)避免双侧折弯后克氏针向近端退出突出于皮下、甚至突出内侧皮肤，引起局部红肿、疼痛、感染等；(5)术后取内固定时只需要局麻下于肩后外侧原切口用持针器夹出即可，避免内侧再做切口及内侧折弯克氏针因留针过短而难以剪断等，明显缩短二次取出克氏针的手术时间。

3.3 克氏针微创闭合穿针近端预弯注意事项 (1)锁骨钳钳夹部位要位于锁骨骨质，切忌位于锁骨下以避免损伤血管、神经；(2)远端克氏针探寻髓腔时，需掌握力度，由浅入深，触破到骨质后沿断端探寻，以免过深损伤血管、神经甚至肺脏；(3)术中关键点为克氏针外侧端逆穿后近端先折弯再退至骨折平面；(4)断端复位判断：锁骨上面为较平坦面，以手指触摸复位后骨折断端上面如平坦则复位良好；(5)近端克氏针送入时以手柄手动送入，遇阻力则调整克氏针方向，以避免克氏针穿透近端骨皮质；(6)粉碎性骨折如果有夹于两断端之间且呈垂直锁骨轴线的竖起状态的游离小骨块，对于此小骨折块，术中闭合复位将其抚平的难度较大，术前需向病人充分告知，处理方法有术中小切口复位或术后待骨折愈合后再小切口切除此小骨块，切忌不可术中强行用克氏针撬拔以免损伤血管神经；(7)对于髓腔细小者，折弯后克氏针可能存在难以穿过近断端髓腔的困难，不宜强行使用本方法，可选择第一代或第二代方法；(8)术中切忌反复穿针，反复穿针会让克氏针针孔过大而松动，加大了克氏针退针的风险。

综上所述，克氏针闭合穿针近端预弯作为微创术式，属于髓内弹性多点固定模式，其具有创伤少、操作方法简单、手术时间短、固定可靠、术后并发症少、术后功能恢复好、外观美好、内固定取出简单、安全经济有效等优点，是治疗锁骨中段骨折的一种较好方法，尤其对于不能接受因畸形愈合、手术切口疤痕而影响美观的爱美人士，是一种理想方法。