CT阴性胆囊结石伴胆肠瘘致胆石性肠梗阻1例并文献复习

胡刚，杨建武，黄镇，高然，杨鹤鸣 战略支援部队特色医学中心(原解放军第306医院)，北京100101

部分胆囊结石患者结石可由胆囊进入十二指肠，并由肠道排出。因此，胆囊结石压迫导致胆囊十二指肠瘘比较少见，而由此导致的结石性肠梗阻比较罕见，患者临床症状不典型，诊断难度较大。腹部CT是诊断肠梗阻的重要诊断依据，但部分胆囊结石CT不能明确显示，因此依据腹部CT明确梗阻原因十分困难。阴性胆囊结石伴胆囊十二指肠瘘导致胆石性远端回肠梗阻的病例更为罕见，临床诊断及处理难度也更大。本研究对我院收治的1例CT阴性胆囊结石伴胆肠瘘致胆石性肠梗阻患者的临床资料进行回顾性分析，并复习相关文献。现报告如下。

1 病例资料

患者男性，71岁，因“上腹部疼痛伴呕吐1 d”于2020年1月20日急诊入院。既往无明确胆囊结石及胆囊炎病史。患者于入院前1 d进食油腻食物后出现右上腹部胀痛，间歇发作，无阵发性加剧；伴恶心、呕吐2次，自诉呕吐物为食物残渣，墨绿色液体，总量约1 000 mL；呕吐后腹痛略缓解，伴有反酸烧心，当日排便1次，无排气。既往有糖尿病病史30余年，高血压病史10余年，均控制良好。否认腹部手术史，否认药物及食物过敏史。

入院后实验室检查：白细胞10.12×109/L，中性粒细胞百分比86.6%，血红蛋白146 g/L，肝肾功能及电解质基本正常。查体：腹软，右上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张；Murphy征阳性，肠鸣音亢进，6～8次/min。腹部增强CT：胆囊炎，胆囊壁内及腔内积气，胆肠瘘不除外，肝内胆管积气。盆腔增强CT：小肠不全梗阻，考虑粘连可能。入院诊断：急性胆囊炎；肠梗阻(粘连性梗阻可能性大)；胆肠瘘；高血压Ⅱ级；2型糖尿病。

禁食禁水，给予胃肠减压，肠外营养支持等治疗。患者右上腹部疼痛逐渐消失，仍觉腹胀，无排气排便，胃肠减压量每天500～800 mL。2月1日复查腹部CT：胆囊十二指肠瘘，肝内胆管积气，小肠积气积液较多。患者肠梗阻无明显好转，入院后12 d无排气排便，腹胀较前无明显变化。查体：腹软，左下腹稍有压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音较弱。2月4日再次复查腹部CT：小肠梗阻，考虑机械性梗阻;较前无明显缓解，部分小肠肠管扩张，移性区位于盆腔，移性区肠管内似可见团块状影，边缘可见点状钙化，考虑结石或粪石可能。

患者于2020年2月4日全麻下行剖腹探查术，取右下腹旁正中切口，术中见近端小肠扩张明显，肠壁水肿；小肠移行部位位于距离回盲部约130 cm处，该部位发现一枚质硬结石，形态较规则，呈子弹状，大小约5.0 cm×4.0 cm×4.0 cm，几乎完全堵塞肠管。在其近端约30 cm肠腔内探及一枚结石，大小约3.0 cm×3.0 cm×3.0 cm，较游离。切开肠管后取出结石，缝合肠壁。术后继续给予胃肠减压及抗炎补液等治疗，患者痊愈出院，无术后并发症。

注：A为2020年1月20日腹部增强CT，显示肠腔内小片状钙化；B为2020年1月27日腹部平扫CT，显示部分小肠梗阻，箭头所示之处可见点状钙化，似可见团块状极低密度影；C为2020年2月4日腹部平扫CT，显示部分小肠梗阻，箭头所示之处可见点状钙化，似可见团块状低密度影。三处钙化及低密度影外形相似，但位置发生变化。

2 讨论

胆囊结石是普通外科常见疾病，多数于体检或者发作胆囊炎时被诊断。胆囊内较大结石由于其在胆囊腔内活动性差，部分患者起初不会有明显不适症状，但是结石长期对胆囊壁的压迫和摩擦可引起胆囊壁炎症，导致胆囊壁与临近的胃肠道，尤其是与胃窦或者十二指肠粘连，且胆囊对囊壁的压迫会导致部分患者形成内瘘[1]。临床上对于中老年患者，既往有胆囊结石或者胆囊结石胆囊炎发作病史者，出现胆囊内积气或者肝内胆管积气等需要考虑到胆囊十二指肠内瘘的情况[2]。细小的胆囊结石可以随肠液下行，自行排出体外，文献表明只有最小径>2.5 cm的胆结石才会引起梗阻[3～5]。

胆石性肠梗阻多发生于老年人，有文献报告在老年患者中，胆石性肠梗阻占小肠机械性梗阻的0.1%～5%，其中50%～60%的患者既往有胆囊疾病病史[6]。胆石性肠梗阻的临床症状也有一定特点，在结石完全堵塞肠腔之前，其临床症状表现为“滚石性肠梗阻”，即腹痛-缓解-腹痛。但是相当一部分患者并未能出现该典型症状，而本例患者既往无胆囊结石及胆囊炎病史，更加大了诊断难度，导致临床出现漏诊[7]。胆石性肠梗阻的主要辅助诊断方法是腹部CT，其检出率可达93%。胆石性肠梗阻的经典CT诊断标准为Rigler三联征，即立位腹平片出现胆管积气，小肠扩张、积液积气，异位胆囊结石。50%以上的胆石性肠梗阻患者存在三联征中的两项或三项[8]。陈锦荣等[9]研究纳入了较大样本量的胆管阴性结石患者，CT诊断胆管阳性、阴性结石的检出率分别为94%、26%。而Reisner等[10]纳入了1 001例胆石性肠梗阻患者的报道显示，梗阻位置最常见的部位是末端回肠和回盲瓣，另外在Treitz韧带附近的肠管也容易出现梗阻。

本例患者诊断较困难，原因在于其既往并无胆囊结石及发作胆囊炎病史，也未行相关检查。患者入院起初以右上腹痛为主，伴腹部胀痛，排气排便少；全腹部增强CT未能发现胆囊内结石影像及肠管内CT值极低的团块，仅提示胆肠瘘。后续患者肠梗阻症状逐渐明显，起初考虑为粘连性肠梗阻可能性大，但是保守治疗10余天效果不佳，梗阻无明显缓解；再次复查腹部平扫CT时在左下腹肠管内发现疑似异物的低密度影，向前追溯影像资料发现该低密度影在肠管中的位置一直在变化，且低密度影周边少许高密度病灶似钙化；推断结石未完全堵塞肠管而引起嵌顿，但并未引起完全性肠梗阻，此时才逐步明确诊断。

本病一旦确诊，建议尽早手术治疗。部分结石嵌顿可引起完全性肠梗阻，且诊断明确的患者需要急诊手术治疗。手术的目的包括：①取出结石，解除肠道梗阻，恢复肠道功能；②关闭胆肠瘘道，预防可能发生的胆管感染；③切除病变的胆囊[11]。手术原则上不行肠管切除，只有在出现穿孔或者肠缺血坏死时，才考虑切除部分肠管[12]。手术策略分为同期手术及分期手术。同期手术是指在一次手术中同时处理胆石性肠梗阻及胆肠瘘，该术式手术时间较长，创伤较大，适合于基础条件较好、无严重基础病且胆肠瘘形成时间较长、瘘管部位炎症较轻的患者；分期手术适合体质不好，或者肠梗阻时间较长，肠壁水肿明显，且瘘管部位炎症较重的患者。分期手术中一期手术先取出肠道结石，解除肠梗阻，恢复患者饮食；待患者体质增强，胆肠瘘管部位局部炎症减轻后，再行二期手术处理胆肠瘘，甚至不处理胆肠瘘。此两种策略孰优孰劣目前暂无定论。Tan等[13]研究报道，同期手术与分期手术的安全性相近，但分期手术效果更佳。而Doko等[14]发现，采用同期手术治疗的患者手术时间明显延长，手术并发症明显增加，围手术期病死率也更高，建议只有高度选择性的患者才应该考虑行同期手术。本文中报道的患者年龄较大，合并高血压和2型糖尿病，术前禁食禁水，静脉营养支持治疗时间较长，且术前CT可见胆囊十二指肠瘘部位附近炎性渗出较重。考虑同期手术时间较长，且术中处理瘘管时困难较大，因此决定采用分期手术策略。

分期手术时，二期手术的时机目前也无明确标准。Reisner等[10]所报道的病例中二期手术多于一期肠梗阻手术后4～6周进行，患者术后愈合良好。有报道称，在胆囊结石排空的胆囊十二指肠瘘患者中，极少数瘘口能自行愈合而避免二次手术。我们的意见是在患者身体条件允许的情况下，在合适的时机仍然要考虑积极行二期手术，即胆囊切除及胆囊十二指肠瘘的修补。因为大多数情况下能导致肠梗阻的胆囊结石直径都超过2.5 cm，直径4～5 cm的结石也很多见，而直径超过3 cm的结石以及胆囊炎症会增加胆囊恶变的可能。本文报道的患者胆囊结石最大直径超过5 cm，胆肠瘘管较大，不除外已经发生胆囊病变的可能；且如此巨大结石导致的胆肠瘘管自行愈合的可能性极小，仍然考虑积极行二期胆囊切除、十二指肠瘘修补术。此外，手术中要行胆囊的冰冻病理检查，避免漏掉胆囊的恶性病变。

由于肠梗阻的存在，多数患者腹腔内空间小，属于腹腔镜手术的相对禁忌，此类患者通常建议行开腹手术。但是早在1994年，Franklin就报道过全腹腔镜下的取石手术[15]，后续也有少数报道显示腹腔镜手术效果较好[16～18]。但是腹腔镜手术还是有一些不足之处，首先气腹的建立过程中，有造成正常肠管损伤的风险，甚至可能遗漏小的肠管损伤而引起术后严重并发症的发生；其次，对于梗阻时间较长、梗阻近端肠液潴留较多的患者，无法进行有效减压，或者在减压的过程中可能造成腹腔内感染；再次，腹腔镜手术可能会遗漏尚未引起梗阻的小结石，造成术后再次机械性梗阻。本文报道的患者肠腔内还有1枚暂未引起梗阻的直径约3 cm的结石，如果遗漏，其通过回盲瓣较困难，有引起二次梗阻的可能。

综上所述，胆囊结石伴胆囊十二指肠瘘导致胆石性肠梗阻的临床表现不典型，CT的诊断意义较为重要，因此CT阴性胆囊结石的诊断更为困难。本文报道的患者胆囊内的阴性结石已经通过胆囊十二指肠瘘排入肠腔，由于其尚未导致完全性梗阻，因此结石不断活动，多层螺旋CT并未能迅速发现其存在。因此，对于存在胆囊十二指肠瘘以及肝内胆管积气的肠梗阻患者，要考虑到CT阴性结石的可能，细致阅片和多次影像资料对比有助于提高诊断的准确性。