慢性阻塞性肺疾病急性加重患者1例的抗感染治疗分析

黄珊珊

（内蒙古赤峰市克什克腾旗人民医院，内蒙古 赤峰）

1 病历资料

患者，男，72岁，172 cm，73 kg。主因“反复咳嗽、咳痰、气短8年，加重10余天伴发热”收入院，患者8年前无明显诱因反复出现咳嗽、咳痰，白色粘痰为主，偶有黄痰，并感气短，起初为快走及爬缓坡时出现气短，后来逐渐发展为平地行走数百米即感气短明显，常由感冒诱发，每年冬春季节病情加重，病情呈反复发作，活动耐力逐渐减低，曾于2016年因感冒后症状加重就诊我院，明确诊断“慢性阻塞肺疾病急性加重、间质性肺炎”，给予抗炎等对症治疗后患者症状缓解出院。出院后嘱口服N-乙酰半胱氨酸、信必可都保，长期家庭氧疗，但患者未规律用药及吸氧，反复于我科住院治疗。10余天前患者受凉感冒后再次出现上述症状，病情加重，自感痰多，咳大量白色泡沫粘痰，偶有黄痰，伴有气短，平地行走数百米即感气短、喘息明显，自述有发热，未测体温，无寒战，于当地医院静滴消炎药物（具体不详），效果差，症状未见明显缓解，现为进一步诊治，2018年11月15日赴我院就诊。入院诊断：慢性阻塞性肺病伴有急性加重；间质性肺炎；Ⅰ型呼吸衰竭。既往无高血压、糖尿病病史，无肝炎结核等传染病史，无食物药物过敏史。吸烟史约40年：平均每日30支，饮酒史约40年：平均每日4两，戒酒3年；从事石棉运输工作15年。入院经验给予NS 100 mL+注射用头孢地嗪钠2.0 g，q12h，ivgtt抗感染治疗，同时给予止咳、化痰、平喘、吸氧等支持治疗缓解急性加重症状，予以柴胡注射液退热治疗。入院查：动脉血气分析示：pH：7.41，PO2：56 mmHg，PCO2：41 mmHg，HCO3-：27.0 mmol/L，SPO2：86%；肺 功 能 检 查：FEV1/FVC 67.59%，FVC/预计值63.3%，FEV1/预计值53.6%，为重度混合性通气功能障碍；血常规检验报告：白细胞8.19×109/L，中性粒细胞比值81.30%；肝肾功电解质示：AST 26.7 U/L，ALT 32.3 U/L，肌酐90.3 μmol/L；尿便常规、BNP、心电图、凝血、电解质基本正常。11月16日患者夜间发热，体温最高38.1 ℃，咳嗽、咳痰，气短明显，自感痰量较大，白色为主，偶有黄痰，全身乏力。查体：双肺仍闻及散在湿啰音。停用头孢地嗪钠，加用注射用哌拉西林钠舒巴坦钠联合左氧氟沙星。11月23日患者偶有咳嗽、咳痰，较前明显好转，目前咳少量白色泡沫样粘痰，静坐无气短症状。痰培养无致病菌生长。复查血常规检验报告：白细胞7.98×109/L，中性粒细胞比值53.10%，免疫检验报告：C反应蛋白5.24 mg/L。

2 讨论与分析

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，慢阻肺急性加重（AECOPD）是慢阻肺患者死亡的重要因素。AECOPD最常见的原因是上呼吸道病毒感染和气管一支气管感染，气道内细菌负荷增加或气道内出现新菌株。对于AECOPD患者合理抗感染治疗是其治疗方案中重要的一步[1]。

（1）初始抗感染方案分析：对于中、重度AECOPD患者应根据有无铜绿假单胞菌感染高危因素进行初始经验性治疗。《慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治中国专家共识（2017年更新版）》共识指出，在慢性阻塞性肺病急性加重期最常见的病原菌有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌，其次为铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌、金黄色葡萄球菌和副流感嗜血杆菌等[2]。同时患者院外发病，非典型病原体也是AECOPD不容忽视的因素，结合铜绿假单胞菌易感的高危因素[最近住院史；经常（每年4次）或最近3个月使用抗菌药物；病情严重（FEV1＜30%预计值）；既往急性加重时曾分离出铜绿假单胞菌；有结构性肺病（如支气管扩张）；使用糖皮质激素者（近2周服用泼尼松＞10 mg/d）]。

（2）抗感染方案调整合理性分析：患者使用注射用头孢地嗪钠抗感染治疗3 d后，症状缓解不明显，痰培养未提供有意义的阳性结果，所以药师建议根据指南推荐，同时结合患者感染合并高危因素，可调整抗感染治疗方案为注射用哌拉西林钠舒巴坦钠联合乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液继续治疗。

3 总结

针对该患者（AECOPD、间质性肺炎、Ⅰ型呼吸衰竭），进行抗感染治疗是缓解AECOPD的重要步骤。AECOPD的诱发因素是多方面的，包括细菌感染因素、病毒感染因素、环境因素、生活方式因素等，大多数的AECOPD都是由细菌感染诱发的，因此合理的抗感染治疗是必要的，而选择合理的抗感染治疗方案需要先明确病原菌，才能进行有针对性地用药，最终达到治疗目标[3]。

临床药师应用丰富的理论知识及时准确地为临床调整治疗方案包括更改药物及给药方式等提供了参考，并于整个治疗过程进行了适当的用药监护，最终患者病情转归良好，整个住院过程中未发现药物不良反应，充分发挥了临床药师的作用。