黄煌教授“方-病-人”思维诊疗模式临证体会

张春玲

（长春市中医院，吉林 长春）

0 引言

黄煌教授，江苏省名中医，南京中医药大学基础医学院名誉院长，国际经方学院院长，博士生导师，黄煌经方工作室指导专家。从事中医教学与临床工作40余载，擅长应用经典古方治疗现代疾病，疗效颇著。其独创的“方人”“药人”体质学说及中医经方“方-病-人”思维诊疗模式，具有极强的临床可操作性及指导意义。余乃第四批全国中医临床优秀人才研修学员，有幸拜师恃诊，聆听师诲，秉承师训，临证时，在传统的望闻问切基础上，尤为重视面诊、咽诊、舌诊、腹诊、腿诊、脉诊的运用，关注患者在体型体貌、心理行为、常见症状、典型体征、发病趋势等方面的综合表现，将“经方（方）-现代疾病谱（病）-体质特征（人）”，或有机结合，或灵动侧重，有时仅治其病（辨病），有时但治其人（辨体），有时病、人兼治（辨证），或单方直中，或合方兼调，往往取效卓然。兹举验案三则，浅谈临证体会，同飨共参。

1 验案1辨病-“方病相应”热淋案

患者孙某某，女，24岁，教师。因尿频、尿急、尿痛、肉眼血尿4 h，于2018年8月26日来诊。

患者新婚，性事较频。就诊前一天晚上，酒后行房2次，自感外阴部灼热感，次日晨起6时许，出现尿频、尿急、尿痛，全程肉眼血尿，血色鲜红，伴小腹部胀满疼痛，无发热，上午10时来诊。查体：T36.8 ℃，表情痛苦，唇色红，腹部平软，下腹部压痛（+），双肾区无叩击痛。舌质红，尖赤，苔黄略腻，脉滑略数。化验尿分析：红白细胞满视野；血分析：白细胞13.9×109/L，Sg0.78。中医诊断为淋证，辨证属湿热下注，西医诊断为急性膀胱炎。因患者对许多西药抗生素过敏，遂予纯中药治疗，立法清热利湿，通淋止痛，施方猪苓汤加味：猪苓20 g，茯苓20 g，泽泻30 g，阿胶10 g，滑石30 g，生甘草10 g，栀子15 g，黄芩20 g，鱼腥草30 g。3剂，颗粒剂，6袋，早、中、晚各1袋，开水调服。同时嘱其禁房事，少辛辣油腻，多饮水，多排尿，保持外阴部清洁卫生。

复诊（2018年8月28日）：患者尿频、尿急、尿痛明显减轻，已无肉眼血尿，小腹部胀满疼痛显著缓解，饮食、睡眠均可，大便略稀。查体：唇色红，腹平软，下腹部微压痛。舌质略红，尖微赤，苔薄黄，脉滑略数。前方阿胶减至6 g，继进5剂，颗粒剂，10袋，早晚各1袋，开水调服，巩固疗效。

三诊（2018年9月2日）：患者诸症消失，饮食、睡眠均佳，二便调。舌质略红，尖微赤，苔薄黄，脉濡滑。复查血尿分析均正常。症状虽消，但舌脉尚示湿热残留，遂调方如下，尽除余邪：猪苓15 g，茯苓15 g，泽泻20 g，阿胶3 g，滑石20 g，生甘草10 g，栀子10 g，黄芩12 g，鱼腥草15 g。4剂，颗粒剂，8袋，日1袋，睡前1 h开水调服，服尽即停。调摄同前。

患者于2018年10月7日介绍并陪同其患有失眠症的好朋友来我处就医，顺便复查血尿分析，均正常，余安。再嘱平素务必注意外阴清洁卫生，少辛辣，薄滋腻，多饮水，多排尿，以防病复。

按语：患者新婚，房事较频，下阴失洁，湿热秽浊之邪侵犯膀胱，膀胱气化不利，发为淋证，表现为尿频、尿急、尿痛、下腹部胀满疼痛；湿热邪毒损伤脉络，迫血妄行，故见全程血尿，血色鲜红；而舌质红、尖赤、苔黄略腻、脉滑略数亦乃湿热蕴结之征。审证求因，因证施治，遂立清热利湿、通淋止痛为疗疾之法。

经方猪苓汤为治淋（急性膀胱炎）专方，效佳，这是我师从黄煌老师所得之宝贵治验。方中，猪苓、茯苓、泽泻、滑石清热利湿通淋，阿胶养血止血，与案证表现甚为贴合。另外，该患病发急，湿热重，故伍入栀子、黄芩、鱼腥草，增清热泻火、利尿通淋之功；另配入生甘草，与滑石相合为六一散，助清热利湿之效。全程治疗，遵“急则重剂缓则轻”之旨，依病情或急进，或缓调，终不离“方病相应”，故获佳效！

2 验案2辨体-“方人相应”阳痿案

患者周某某，男，41岁，个体。因阳事举而不坚3年，于2019年8月11日来诊。

患者形体壮实，面色黝黑，貌似粗犷，心思缜密，遇事易紧张。3年前，无明显诱因出现阳事举而不坚，强行房事，精射不爽，深以为苦，羞于启齿，与妻常借口“工作劳累”避行房事，引妻误会，方面对现实，多方求治，医者每每施以温肾壮阳之品，诸如淫羊藿、巴戟天、阳起石、海狗肾、仙茅、鹿鞭等，分毫无效，心情极度压抑，对治疗一度失去信心，自认已无药可救。其姐于我处调治胃病，效果甚佳，遂代家居外地的弟弟问阳痿可调否，曰“然”，遂携弟前来求治。刻诊症见：阳事举而不坚，甚时阳事不举，伴腰痛，双下肢凉感，时瘙痒，纳食一般，睡眠时好时差，大便时干，尿有余沥。查见：表情郁闷，唇色暗红，两颧满布赤丝血缕，鼻头紫红，腹饱满，两胁下腹肌紧硬，按之微痛，左少腹触痛（+），下腹部坚实有力，双下肢皮肤干燥起鳞屑，足跟有裂纹。舌质暗红，边有瘀斑，苔白，脉弦硬。依据患者症舌脉表现，中医诊断为阳痿，遵黄师“方人”体质学说，从人着眼，辨为四逆散合桂枝茯苓丸体质，施方四逆散合桂枝茯苓丸加牛膝、蜈蚣：柴胡20 g，白芍20 g，赤芍20 g，枳壳20 g，生甘草6 g，桂枝15 g，茯苓20 g，丹皮30 g，桃仁15 g，怀牛膝40 g，蜈蚣2条。7剂，水煎服，日1剂，早晚分服。同时嘱其放松心态，加强运动，摒除杂念，积极配合，自会药随心转，内外通达，讳疾可瘳。

复诊（2019年8月18日）：患者面现喜色，自述自患病3年来，很少出现晨勃现象，昨日早晨出现一次，尽管持续时间很短，但也令其倍感高兴，自谓“调治有望”。舌质暗红，舌边瘀斑减轻，苔薄白，脉弦硬。效不更方，守方继进7剂。调摄同前。

三诊（2019年8月25日）：患者情绪较前大好，已然能正确面对。其妻亦大力配合，做好辅助开导工作。其间行房一次，历时约3 min，虽时间较短，但射精不爽感明显好转，夫妻双方均感到久违的“欢愉”，腰痛及下肢凉感减轻，无瘙痒，饮食增加，睡眠尚可，大便日行1～2次，微稀，但便后自觉身体轻松，排尿仍有余沥不尽之感。查见：唇色由暗红转为淡暗，两颧赤丝血缕变浅，腹肌紧张度缓解，无触痛，双下肢皮肤干燥度较前减轻，舌质淡暗，边有瘀点，苔薄白，脉弦细。喜告患者体质已有所改善，坚持治疗，定会体健则诸安，讳疾得痊。家居外地，来诊不便，遂带药30剂，归家续调。施方如下：柴胡15 g，白芍20 g，赤芍20 g，枳壳15 g，生甘草6 g，桂枝15 g，茯苓20 g，丹皮20 g，桃仁15 g，怀牛膝40 g，蜈蚣2条。水煎服，日1剂。嘱放松心态，夫妻相偕，顺行房事即可。

2019年9月30日，借来姐姐家共度国庆之机，提家乡特产来我处面谢，告知讳疾已愈，夫妻和美。

按语：周某病发之因，貌似不明，细审详参，缘起日常行事心思缜密，多思多虑，心情寡欢，肝达失和，血脉淤滞，宗筋失养，阳痿由生。患者主诉阳事举而不坚3年，壮阳之品屡进不验，转治我处，依据经方大家黄煌教授倡导的“方人”体质学说，从人着眼，转调体质，取效颇佳。

患者素本心思缜密，来诊时表情郁闷，两胁下腹肌紧硬，按之微痛，双下肢凉感，尿有余沥，下腹部坚实有力，舌质暗，脉弦硬，辨为紧张型的“四逆散体质”；唇色暗红，两颧满布赤丝血缕，鼻头紫红，腹饱满，左少腹触痛（+），腰痛，双下肢皮肤干燥起鳞屑，时瘙痒，足跟有裂纹，舌质暗红，边有瘀斑，苔白，脉弦硬，辨为面证、腹证、腿证俱备的“桂枝茯苓丸体质”。遂辨体治疗，依人施方，以四逆散合桂枝茯苓丸加牛膝、蜈蚣。纳入牛膝、蜈蚣，旨在增化瘀通络、畅达宗筋之效。加味精当，“方人相应”，体复则病安。

3 验案3：辨证-“方证相应”急性胆囊炎、胆石症案

患者常某某，男，32岁，个体老板。因突发右上腹绞痛，伴发热、呕吐6 h，于2019年3月3日14时20分来诊。

患者平素酒肉无度，且性躁易怒。来诊前6 h，参加朋友婚宴，大碗喝酒、大口吃肉后，突发右上腹绞痛，伴剧烈呕吐，呕吐物为胃内容物，发热（T38.3℃），家人速打120送至某三甲医院急诊科，行血分析、血尿淀粉酶、腹部彩超检查，确诊为“急性胆囊炎、胆石症”，建议其手术治疗，患者畏惧，听闻我处中药治疗此等急症效果颇佳，遂前来欲求中药保守治疗。刻诊症见：右上腹绞痛阵作，伴发热，时呕恶，呕吐物为胃液，甚或为黄绿色胆汁，口干口苦口臭，平素食欲旺盛，睡眠尚可，大便粘滞不爽，小便正常。查见：T38.6 ℃，Bp145/92 mmHg。形体壮实，表情痛苦，面红唇黯，咽赤，大腹便便，腹部饱满充实，右上腹及剑突下压痛明显，无反跳痛。舌质红，苔黄腻，脉弦数。中医诊断为腹痛，依据黄师“方-病-人”思维诊疗模式，辨其人，为大柴胡汤体质，所患疾病（胆囊炎、胆石症），亦属大柴胡汤主治疾病谱的范畴，遂予的对之方大柴胡汤加味：柴胡40 g，制大黄10 g，枳壳30 g，枳实30 g，白芍40 g，赤芍20 g，黄芩30 g，姜半夏25 g，干姜6 g，大枣20 g，黄连6 g。2剂，颗粒剂，4袋，每隔5 h 1袋，开水调服。嘱暂禁食1 d，次日上午复诊。密切注意自身病情变化，若症状加重，请务必及时就医。

复诊（2019年3月4日10时）：患者啧啧称奇，自述腹痛大减，服用第二袋药后即未再出现绞痛，今晨饥饿难耐，进食半碗小米粥，未见疼痛加剧，甚喜。服药后共排大便三次，臭秽不堪，现觉右上腹胀满不适，无呕恶，发热退，仍口干口苦口臭。查见：T36.8 ℃，Bp145/90 mmHg。右上腹及剑突下压痛减轻。舌质红，苔黄腻，脉弦滑。前方柴胡减至30 g，3剂，颗粒剂，6袋，每隔8 h1袋，开水调服。嘱务必戒酒，禁油腻，食清淡，五六分饱即可，且需勿急勿躁。2日后复诊。若病情有变化，务必及时就医。患者频频应是。

三诊（2019年3月6日）：患者右上腹疼痛消失，但觉胀满感，程度不甚，食后稍显，口苦口干口臭减轻，严遵医嘱，进食清淡，睡眠可，大便稀，小便黄。查见：T36.6 ℃，Bp140/88 mmHg。右上腹及剑突下轻微压痛。舌质红，苔黄腻，脉弦滑。调方如下：柴胡20 g，制大黄6 g，枳壳20 g，枳实20 g，白芍20 g，赤芍20 g，黄芩25 g，姜半夏20 g，干姜6 g，大枣20 g，黄连6 g，生石膏40 g。7剂，颗粒剂，14袋，早晚各1袋，开水调服。嘱戒酒，少油腻，规起居，畅情志，适劳逸。汗颜病痛，脾气大减，表示要长期服用此药，以防病情反复。余笑然，嘱中病即可，自身养生防护最为重要，正所谓“防重于治”。

四诊（2019年3月13日）：右上腹已无疼痛及胀满感，口苦口干口臭明显减轻，余症释然。舌质略红，苔薄黄腻，脉弦滑。前方中，黄芩减至20 g，生石膏减至30 g，7剂，颗粒剂，共14袋，日1袋，睡前1 h开水冲服。调摄同前。

五诊（2019年3月20日）：自述无明显不适。查见：Bp140/90 mmHg，右上腹及剑突下无压痛。舌质略红，苔薄黄腻，脉弦略滑。调方如下：柴胡20 g，制大黄6 g，枳壳20 g，白芍20 g，赤芍20 g，黄芩20 g，姜半夏20 g，干姜6 g，大枣20 g。7剂，1/2服法，善后。随访半年，安。

按语：临证中，余尤为崇尚黄师独创的中医经方“方-病-人”思维诊疗模式，即每一张经方都有其主治疾病谱及适用的体质特征。同时，黄师又将“方-病-人”思维诊疗模式，形象地总结为“方证三角”，具体言之，即“证”乃“病”与“人”临床资料的汇总与提炼，为精准使用某方的临床综合证据，与传统的“方证相应”不尽同，是对传统“方证相应”内容的发展和补充。每每通过视形、问症、查舌、望咽、验脉、切腹，明确指征，识人辨病，汇集临证证据，心中了然，精准施方，则效验弘彰。

该病人平素酒肉无度，且性躁易怒。此次病发，亦缘于此。视其形-形体壮实、表情痛苦、面红唇黯、大腹便便；问其症-右上腹绞痛，伴发热、呕恶、口干口苦口臭；查其舌-舌质红，苔黄腻；望其咽-咽赤；验其脉-脉弦数；切其腹-腹部饱满充实，右上腹及剑突下压痛明显。综上，识其人，为“大柴胡汤体质”；辨其病，所患胆囊炎、胆石症亦乃大柴胡汤主治之疾。故施予的对之方大柴胡汤，并依病况适时配入黄连（与黄芩、制大黄相合，取三黄泻心汤之义）、石膏，增清热泻火、生津止渴之功。此乃“方-病-人”之“方证”相应也，故取效卓然。

总之，黄煌老师创建的“方-病-人”思维诊疗模式，为经方的运用贴上了“规范而实用”的标签，易学、易懂、易用、易效，正如黄师本人所言：“方-病-人（体）”三者都是实实在在的，极少歧义性，是开展实证医学研究的前提。在推广经方过程中，方-病-人（体）思路简易可操作……因为讲“方-病-人（体）”是以当下所见为依据，所谓的“有是证用是方”，是一种个体化差异寻求法，鲜活而实用。如此则“仲景之道，至平至易，仲景之门，人人可入”之语不虚矣！