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黄煌教授“方-病-人”思维诊疗模式临证体会

2020-12-23张春玲

世界最新医学信息文摘 2020年88期
关键词:经方上腹颗粒剂

张春玲

(长春市中医院,吉林 长春)

0 引言

黄煌教授,江苏省名中医,南京中医药大学基础医学院名誉院长,国际经方学院院长,博士生导师,黄煌经方工作室指导专家。从事中医教学与临床工作40余载,擅长应用经典古方治疗现代疾病,疗效颇著。其独创的“方人”“药人”体质学说及中医经方“方-病-人”思维诊疗模式,具有极强的临床可操作性及指导意义。余乃第四批全国中医临床优秀人才研修学员,有幸拜师恃诊,聆听师诲,秉承师训,临证时,在传统的望闻问切基础上,尤为重视面诊、咽诊、舌诊、腹诊、腿诊、脉诊的运用,关注患者在体型体貌、心理行为、常见症状、典型体征、发病趋势等方面的综合表现,将“经方(方)-现代疾病谱(病)-体质特征(人)”,或有机结合,或灵动侧重,有时仅治其病(辨病),有时但治其人(辨体),有时病、人兼治(辨证),或单方直中,或合方兼调,往往取效卓然。兹举验案三则,浅谈临证体会,同飨共参。

1 验案1辨病-“方病相应”热淋案

患者孙某某,女,24岁,教师。因尿频、尿急、尿痛、肉眼血尿4 h,于2018年8月26日来诊。

患者新婚,性事较频。就诊前一天晚上,酒后行房2次,自感外阴部灼热感,次日晨起6时许,出现尿频、尿急、尿痛,全程肉眼血尿,血色鲜红,伴小腹部胀满疼痛,无发热,上午10时来诊。查体:T36.8 ℃,表情痛苦,唇色红,腹部平软,下腹部压痛(+),双肾区无叩击痛。舌质红,尖赤,苔黄略腻,脉滑略数。化验尿分析:红白细胞满视野;血分析:白细胞13.9×109/L,Sg0.78。中医诊断为淋证,辨证属湿热下注,西医诊断为急性膀胱炎。因患者对许多西药抗生素过敏,遂予纯中药治疗,立法清热利湿,通淋止痛,施方猪苓汤加味:猪苓20 g,茯苓20 g,泽泻30 g,阿胶10 g,滑石30 g,生甘草10 g,栀子15 g,黄芩20 g,鱼腥草30 g。3剂,颗粒剂,6袋,早、中、晚各1袋,开水调服。同时嘱其禁房事,少辛辣油腻,多饮水,多排尿,保持外阴部清洁卫生。

复诊(2018年8月28日):患者尿频、尿急、尿痛明显减轻,已无肉眼血尿,小腹部胀满疼痛显著缓解,饮食、睡眠均可,大便略稀。查体:唇色红,腹平软,下腹部微压痛。舌质略红,尖微赤,苔薄黄,脉滑略数。前方阿胶减至6 g,继进5剂,颗粒剂,10袋,早晚各1袋,开水调服,巩固疗效。

三诊(2018年9月2日):患者诸症消失,饮食、睡眠均佳,二便调。舌质略红,尖微赤,苔薄黄,脉濡滑。复查血尿分析均正常。症状虽消,但舌脉尚示湿热残留,遂调方如下,尽除余邪:猪苓15 g,茯苓15 g,泽泻20 g,阿胶3 g,滑石20 g,生甘草10 g,栀子10 g,黄芩12 g,鱼腥草15 g。4剂,颗粒剂,8袋,日1袋,睡前1 h开水调服,服尽即停。调摄同前。

患者于2018年10月7日介绍并陪同其患有失眠症的好朋友来我处就医,顺便复查血尿分析,均正常,余安。再嘱平素务必注意外阴清洁卫生,少辛辣,薄滋腻,多饮水,多排尿,以防病复。

按语:患者新婚,房事较频,下阴失洁,湿热秽浊之邪侵犯膀胱,膀胱气化不利,发为淋证,表现为尿频、尿急、尿痛、下腹部胀满疼痛;湿热邪毒损伤脉络,迫血妄行,故见全程血尿,血色鲜红;而舌质红、尖赤、苔黄略腻、脉滑略数亦乃湿热蕴结之征。审证求因,因证施治,遂立清热利湿、通淋止痛为疗疾之法。

经方猪苓汤为治淋(急性膀胱炎)专方,效佳,这是我师从黄煌老师所得之宝贵治验。方中,猪苓、茯苓、泽泻、滑石清热利湿通淋,阿胶养血止血,与案证表现甚为贴合。另外,该患病发急,湿热重,故伍入栀子、黄芩、鱼腥草,增清热泻火、利尿通淋之功;另配入生甘草,与滑石相合为六一散,助清热利湿之效。全程治疗,遵“急则重剂缓则轻”之旨,依病情或急进,或缓调,终不离“方病相应”,故获佳效!

2 验案2辨体-“方人相应”阳痿案

患者周某某,男,41岁,个体。因阳事举而不坚3年,于2019年8月11日来诊。

患者形体壮实,面色黝黑,貌似粗犷,心思缜密,遇事易紧张。3年前,无明显诱因出现阳事举而不坚,强行房事,精射不爽,深以为苦,羞于启齿,与妻常借口“工作劳累”避行房事,引妻误会,方面对现实,多方求治,医者每每施以温肾壮阳之品,诸如淫羊藿、巴戟天、阳起石、海狗肾、仙茅、鹿鞭等,分毫无效,心情极度压抑,对治疗一度失去信心,自认已无药可救。其姐于我处调治胃病,效果甚佳,遂代家居外地的弟弟问阳痿可调否,曰“然”,遂携弟前来求治。刻诊症见:阳事举而不坚,甚时阳事不举,伴腰痛,双下肢凉感,时瘙痒,纳食一般,睡眠时好时差,大便时干,尿有余沥。查见:表情郁闷,唇色暗红,两颧满布赤丝血缕,鼻头紫红,腹饱满,两胁下腹肌紧硬,按之微痛,左少腹触痛(+),下腹部坚实有力,双下肢皮肤干燥起鳞屑,足跟有裂纹。舌质暗红,边有瘀斑,苔白,脉弦硬。依据患者症舌脉表现,中医诊断为阳痿,遵黄师“方人”体质学说,从人着眼,辨为四逆散合桂枝茯苓丸体质,施方四逆散合桂枝茯苓丸加牛膝、蜈蚣:柴胡20 g,白芍20 g,赤芍20 g,枳壳20 g,生甘草6 g,桂枝15 g,茯苓20 g,丹皮30 g,桃仁15 g,怀牛膝40 g,蜈蚣2条。7剂,水煎服,日1剂,早晚分服。同时嘱其放松心态,加强运动,摒除杂念,积极配合,自会药随心转,内外通达,讳疾可瘳。

复诊(2019年8月18日):患者面现喜色,自述自患病3年来,很少出现晨勃现象,昨日早晨出现一次,尽管持续时间很短,但也令其倍感高兴,自谓“调治有望”。舌质暗红,舌边瘀斑减轻,苔薄白,脉弦硬。效不更方,守方继进7剂。调摄同前。

三诊(2019年8月25日):患者情绪较前大好,已然能正确面对。其妻亦大力配合,做好辅助开导工作。其间行房一次,历时约3 min,虽时间较短,但射精不爽感明显好转,夫妻双方均感到久违的“欢愉”,腰痛及下肢凉感减轻,无瘙痒,饮食增加,睡眠尚可,大便日行1~2次,微稀,但便后自觉身体轻松,排尿仍有余沥不尽之感。查见:唇色由暗红转为淡暗,两颧赤丝血缕变浅,腹肌紧张度缓解,无触痛,双下肢皮肤干燥度较前减轻,舌质淡暗,边有瘀点,苔薄白,脉弦细。喜告患者体质已有所改善,坚持治疗,定会体健则诸安,讳疾得痊。家居外地,来诊不便,遂带药30剂,归家续调。施方如下:柴胡15 g,白芍20 g,赤芍20 g,枳壳15 g,生甘草6 g,桂枝15 g,茯苓20 g,丹皮20 g,桃仁15 g,怀牛膝40 g,蜈蚣2条。水煎服,日1剂。嘱放松心态,夫妻相偕,顺行房事即可。

2019年9月30日,借来姐姐家共度国庆之机,提家乡特产来我处面谢,告知讳疾已愈,夫妻和美。

按语:周某病发之因,貌似不明,细审详参,缘起日常行事心思缜密,多思多虑,心情寡欢,肝达失和,血脉淤滞,宗筋失养,阳痿由生。患者主诉阳事举而不坚3年,壮阳之品屡进不验,转治我处,依据经方大家黄煌教授倡导的“方人”体质学说,从人着眼,转调体质,取效颇佳。

患者素本心思缜密,来诊时表情郁闷,两胁下腹肌紧硬,按之微痛,双下肢凉感,尿有余沥,下腹部坚实有力,舌质暗,脉弦硬,辨为紧张型的“四逆散体质”;唇色暗红,两颧满布赤丝血缕,鼻头紫红,腹饱满,左少腹触痛(+),腰痛,双下肢皮肤干燥起鳞屑,时瘙痒,足跟有裂纹,舌质暗红,边有瘀斑,苔白,脉弦硬,辨为面证、腹证、腿证俱备的“桂枝茯苓丸体质”。遂辨体治疗,依人施方,以四逆散合桂枝茯苓丸加牛膝、蜈蚣。纳入牛膝、蜈蚣,旨在增化瘀通络、畅达宗筋之效。加味精当,“方人相应”,体复则病安。

3 验案3:辨证-“方证相应”急性胆囊炎、胆石症案

患者常某某,男,32岁,个体老板。因突发右上腹绞痛,伴发热、呕吐6 h,于2019年3月3日14时20分来诊。

患者平素酒肉无度,且性躁易怒。来诊前6 h,参加朋友婚宴,大碗喝酒、大口吃肉后,突发右上腹绞痛,伴剧烈呕吐,呕吐物为胃内容物,发热(T38.3℃),家人速打120送至某三甲医院急诊科,行血分析、血尿淀粉酶、腹部彩超检查,确诊为“急性胆囊炎、胆石症”,建议其手术治疗,患者畏惧,听闻我处中药治疗此等急症效果颇佳,遂前来欲求中药保守治疗。刻诊症见:右上腹绞痛阵作,伴发热,时呕恶,呕吐物为胃液,甚或为黄绿色胆汁,口干口苦口臭,平素食欲旺盛,睡眠尚可,大便粘滞不爽,小便正常。查见:T38.6 ℃,Bp145/92 mmHg。形体壮实,表情痛苦,面红唇黯,咽赤,大腹便便,腹部饱满充实,右上腹及剑突下压痛明显,无反跳痛。舌质红,苔黄腻,脉弦数。中医诊断为腹痛,依据黄师“方-病-人”思维诊疗模式,辨其人,为大柴胡汤体质,所患疾病(胆囊炎、胆石症),亦属大柴胡汤主治疾病谱的范畴,遂予的对之方大柴胡汤加味:柴胡40 g,制大黄10 g,枳壳30 g,枳实30 g,白芍40 g,赤芍20 g,黄芩30 g,姜半夏25 g,干姜6 g,大枣20 g,黄连6 g。2剂,颗粒剂,4袋,每隔5 h 1袋,开水调服。嘱暂禁食1 d,次日上午复诊。密切注意自身病情变化,若症状加重,请务必及时就医。

复诊(2019年3月4日10时):患者啧啧称奇,自述腹痛大减,服用第二袋药后即未再出现绞痛,今晨饥饿难耐,进食半碗小米粥,未见疼痛加剧,甚喜。服药后共排大便三次,臭秽不堪,现觉右上腹胀满不适,无呕恶,发热退,仍口干口苦口臭。查见:T36.8 ℃,Bp145/90 mmHg。右上腹及剑突下压痛减轻。舌质红,苔黄腻,脉弦滑。前方柴胡减至30 g,3剂,颗粒剂,6袋,每隔8 h1袋,开水调服。嘱务必戒酒,禁油腻,食清淡,五六分饱即可,且需勿急勿躁。2日后复诊。若病情有变化,务必及时就医。患者频频应是。

三诊(2019年3月6日):患者右上腹疼痛消失,但觉胀满感,程度不甚,食后稍显,口苦口干口臭减轻,严遵医嘱,进食清淡,睡眠可,大便稀,小便黄。查见:T36.6 ℃,Bp140/88 mmHg。右上腹及剑突下轻微压痛。舌质红,苔黄腻,脉弦滑。调方如下:柴胡20 g,制大黄6 g,枳壳20 g,枳实20 g,白芍20 g,赤芍20 g,黄芩25 g,姜半夏20 g,干姜6 g,大枣20 g,黄连6 g,生石膏40 g。7剂,颗粒剂,14袋,早晚各1袋,开水调服。嘱戒酒,少油腻,规起居,畅情志,适劳逸。汗颜病痛,脾气大减,表示要长期服用此药,以防病情反复。余笑然,嘱中病即可,自身养生防护最为重要,正所谓“防重于治”。

四诊(2019年3月13日):右上腹已无疼痛及胀满感,口苦口干口臭明显减轻,余症释然。舌质略红,苔薄黄腻,脉弦滑。前方中,黄芩减至20 g,生石膏减至30 g,7剂,颗粒剂,共14袋,日1袋,睡前1 h开水冲服。调摄同前。

五诊(2019年3月20日):自述无明显不适。查见:Bp140/90 mmHg,右上腹及剑突下无压痛。舌质略红,苔薄黄腻,脉弦略滑。调方如下:柴胡20 g,制大黄6 g,枳壳20 g,白芍20 g,赤芍20 g,黄芩20 g,姜半夏20 g,干姜6 g,大枣20 g。7剂,1/2服法,善后。随访半年,安。

按语:临证中,余尤为崇尚黄师独创的中医经方“方-病-人”思维诊疗模式,即每一张经方都有其主治疾病谱及适用的体质特征。同时,黄师又将“方-病-人”思维诊疗模式,形象地总结为“方证三角”,具体言之,即“证”乃“病”与“人”临床资料的汇总与提炼,为精准使用某方的临床综合证据,与传统的“方证相应”不尽同,是对传统“方证相应”内容的发展和补充。每每通过视形、问症、查舌、望咽、验脉、切腹,明确指征,识人辨病,汇集临证证据,心中了然,精准施方,则效验弘彰。

该病人平素酒肉无度,且性躁易怒。此次病发,亦缘于此。视其形-形体壮实、表情痛苦、面红唇黯、大腹便便;问其症-右上腹绞痛,伴发热、呕恶、口干口苦口臭;查其舌-舌质红,苔黄腻;望其咽-咽赤;验其脉-脉弦数;切其腹-腹部饱满充实,右上腹及剑突下压痛明显。综上,识其人,为“大柴胡汤体质”;辨其病,所患胆囊炎、胆石症亦乃大柴胡汤主治之疾。故施予的对之方大柴胡汤,并依病况适时配入黄连(与黄芩、制大黄相合,取三黄泻心汤之义)、石膏,增清热泻火、生津止渴之功。此乃“方-病-人”之“方证”相应也,故取效卓然。

总之,黄煌老师创建的“方-病-人”思维诊疗模式,为经方的运用贴上了“规范而实用”的标签,易学、易懂、易用、易效,正如黄师本人所言:“方-病-人(体)”三者都是实实在在的,极少歧义性,是开展实证医学研究的前提。在推广经方过程中,方-病-人(体)思路简易可操作……因为讲“方-病-人(体)”是以当下所见为依据,所谓的“有是证用是方”,是一种个体化差异寻求法,鲜活而实用。如此则“仲景之道,至平至易,仲景之门,人人可入”之语不虚矣!

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