非麻醉下应用2微米激光治疗膀胱肿瘤的临床研究

2020-12-23李超

世界最新医学信息文摘 2020年88期

李超

（吉林市中心医院，吉林吉林）

0 引言

膀胱肿瘤在泌尿外科肿瘤疾病中居于首位，其发病率在我国呈逐年递增趋[1]。其最为常见的典型症状是间歇性、无痛性以及血尿等，大多数患者在就诊时已经有血尿的情况出现。还会出现尿频、尿急及排尿困难等症状，小部分的患者会出现下腹部以及会阴部疼痛。膀胱肿瘤还会伴随诸多并发症，如恶心呕吐、发热、尿潴留、体重减轻等。经尿道膀胱肿瘤电切术（Transurethral Resection of Bladder Tumor,TURBT）是治疗非肌层浸润性膀胱恶性肿瘤的“金标准”术式[2]。但对于部分患者，肿瘤单发或者瘤体体积较小、有蒂、易于切除的肿瘤，因为患者高龄、心肺功能较差、偏瘫或合并急性心肌梗死，存在麻醉禁忌或者麻醉风险极高而错失了最佳治疗时机，不给予麻醉而达到手术治疗的目的值得我们探索。本研究回顾分析总结2016年以来在非麻醉下行经尿道膀胱恶性肿瘤2微米激光电切治疗的临床资料，期望为临床非肌层浸润性膀胱恶性肿瘤在不应用麻醉条件下治疗提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本研究搜集2016年8月至2019年12月在我院住院治疗的34例膀胱肿瘤的临床资料，31例患者均行膀胱镜检查组织活检，病理学诊断为非肌层浸润性膀胱癌、膀胱乳头状瘤（低度恶性），膀胱非典型增生（怀疑恶性），具备行经尿道膀胱肿瘤电切治疗的适应证，采用经尿道2微米激光电切治疗。男性23例，女性11例，年龄18～91岁，平均57岁。其中2例患者伴有偏瘫并长期卧床。1例患者为心功能衰竭，心脏彩超提示射血分数27%。1例患者为膀胱癌合并急性心肌梗死，在我院行冠状动脉支架植入术治疗，术后口服阿司匹林、氯吡格雷双抗治疗。

1.2 手术方法

术前给予盐酸曲马多注射液100 mg或盐酸地佐辛20 mg肌肉注射镇痛。对于高危患者我们上报医院审批，并上报医务科备案。患者采取截石位，常规消毒铺巾，盐酸丁卡因胶浆15 g经尿道灌注。置入2微米激光电切操作系统，生理盐水冲洗，肿瘤瘤体及基底部行分次切除并分别送检病理，切除组织深度达深肌层，并对肿瘤基底部周围0.5 cm范围的膀胱黏膜予以电灼。冲洗出肿瘤组织后留置F20三腔导尿管，3～5 d后复诊时予以拔除。

1.3 疗效评估

患者规律就诊我科行膀胱灌注化疗，术后配合随访以及定期门诊复查膀胱镜，心肌梗死后患者行泌尿系彩超检查，结果6～12个月有2例复发，24个月4例复发，36个月9例复发，部分患者仍在随访中。

2 结果

34例患者均手术成功，手术时间最长约19 min，最短约2 min，平均时间约6 min，未出现闭孔神经反射、大出血、膀胱穿孔、尿漏等并发症。

3 讨论

随着科学技术的发展，钬激光、绿激光、2微米激光等应运而生，因其物理学特性已被广泛应用临床手术中。膀胱肿瘤具有复发率高、生物特异性大、多为浅表性等特点。行经尿道膀胱肿瘤电切治疗既可以达到治疗的目的，也可以行组织病理学检查明确肿瘤的分级、分期而判断预后[3]。该术式具有可重复性、手术时间短、保留膀胱完整性等优点是治疗非肌层浸润性膀胱癌的首选治疗方法。

在行经尿道膀胱肿瘤电切手术时，位于膀胱侧壁或膀胱三角区的肿瘤，在电切过程中电流易透过膀胱壁刺激闭孔神经而引起闭孔神经反射，表现为大腿突然内收、内旋、臀部移位，电切镜操作过程中极易失去控制而造成膀胱穿孔、严重出血等并发症[4]。目前，降低闭孔神经反射发生率的方法是术前行闭孔神经封闭，多应用局部阻滞麻醉，减少电切和电凝的功率等方法[5-6]。麻醉方法采用静脉联合神经阻滞药物、硬膜外腔麻醉联合双侧闭孔神经阻滞以及肿瘤基底部进行局部注射麻醉等方式，期望减少闭孔神经反射发生的频率，降低手术风险性，减少膀胱穿孔、大出血等并发症。但是不论采用何种方法都不能完全阻滞闭孔神经反射。而且对于高危高龄、心肺功能很差的患者，麻醉也加大了患者风险性，同时也增加了患者的经济压力。2微米激光因其组织穿透深度约为0.3 mm，切除组织后创面形成凝固层，增加手术安全性逐渐广泛应用于临床，相比较传统经尿道膀胱肿瘤电切治疗，明显降低手术并发症发生率[7]，所以我们采用2微米激光进行手术治疗，提高手术安全性。

我们回顾性分析了34例浅表性膀胱肿瘤患者的临床资料，肿瘤最大直径约2.50 cm，单发、单蒂。4例多发肿瘤患者，瘤体大小平均约0.6 cm。行手术治疗前给予适当镇痛处置，术中尽可能地快速切割，减少激光与膀胱壁接触的时间，降低闭孔神经反射发生风险。虽然34例患者手术均成功，手术平均时间6 min，未出现膀胱穿孔、闭孔神经反射、大出血以及尿漏等并发症，但术后经过随访发现6～12个月时间有2例患者复发，24个月时间4例患者复发，36个月时间9例复发，说明2微米激光在手术安全性和并发症方面优于传统的肿瘤电切治疗，但是不能降低肿瘤的复发率，与有关文献报道一致[8]。

基于目前经验积累我们总结，行非麻醉下膀胱肿瘤的电切治疗尽可能选肿瘤体积小、表浅，或者肿瘤体积较大但为单蒂、易于切除的，不仅可以减少患者的痛苦，缩短恢复时间，同时也可降低麻醉风险。对于部分患者可行日间手术，降低患者的医疗费用，缩减患者住院时间，提高医院床位利用率。我们成功的对34例患者进行经尿道2微米激光电切治疗，术后随访疗效满意，但该方法的进一步推广仍需大量的临床试验研究和随访观察[9-11]。