浅析糖尿病胃轻瘫与中医“痞证”之间的关系

顾梦祝，冯培民

(1.成都中医药大学，四川 成都；2.成都中医药大学附属医院，四川 成都)

0 引言

糖尿病胃轻瘫属于糖尿病最常见的慢性并发症。因糖尿病患者自主神经紊乱造成胃动力障碍及排空延迟，表现为胃脘胀满、早饱、厌食、嗳气，甚者可出现恶心、呕吐等症状。其自然病程呈逐渐加重的趋势，严重影响患者的生存质量和血糖控制，是糖尿病患者抑郁、焦虑、心理障碍的主要原因之一。我国2型糖尿病患者胃排空延迟发生率在50%以上[1]。西医对其疗效确切，在一定程度上可缓解疾病的症状，但副作用较大。近年来中医药治疗糖尿病胃轻瘫显示出独特的优越性和广阔的发展前景[2]。因糖尿病胃轻瘫所表现的症状与中医“痞证”自觉心下痞塞胀满之症有一定相似，故阐明两者之间的关联，可为中医药治疗糖尿病胃轻瘫提供临床新思路。本文将对糖尿病胃轻瘫与中医“痞证”之间的关系展开论述。

1 糖尿病胃轻瘫与“痞证”病因病机的联系

糖尿病胃轻瘫属于糖尿病并发症。对于其中医病因病机的研究，众多医家[3-7]认为，糖尿病胃轻瘫多发生于糖尿病病史较长的患者，病久耗伤脾胃之气，致脾胃虚弱，升降失司，胃失和降；或病久耗伤阴血，胃阴亏耗，累及于脾而致气机失运，胃气不降；或因糖尿病患者情志抑郁，肝郁不舒，横逆犯胃而致胃失和降，胃气上逆；或消渴病日久难愈影响脾胃络脉，气血运行不畅而生痰生瘀，痰瘀阻络加剧脾胃运化不畅，升降失司而发病；病位在脾胃，病性多为本虚标实，中焦气机逆乱为核心环节。

“痞证”为自觉胃脘胀满不舒之证，可伴有不思饮食或食少难消、嗳气、呕吐等症状。关于其病因病机的论述，最早见于《伤寒论》：“病发于阴而反下之，因作痞也”，“脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞”，“阳微不可下，下之则心下痞硬”等，表明“痞”多为太阳病误下而致里虚邪陷所发病。现今医家[8-11]在前人的基础上，认为“痞证”的病因虽主要由于误下或误治，里虚邪陷所致，但也可见于饮食起居不慎、外邪侵袭、邪气内陷、湿热内侵、情志抑郁、痰气交结以及脾胃内伤等方面，所涉及脏腑有肝、脾、胃等，以脾胃为主，病性有虚有实，中焦痞滞不通贯穿本病始末。

由此观之，“痞证”与糖尿病胃轻瘫临床表现大致相同，皆有胃脘胀满，恶心，呕吐，厌食等，但症状的侧重点不一样。“痞证”侧重于胃脘部的胀满不舒，余症可作为伴随症状可出现可不出现。而糖尿病胃轻瘫的临床表现则没有相应的侧重点，其表现的症状皆可作为主症。“痞证”的病因有误下或误治及饮食、外邪、情志等，主要以误下或误治为主，也可认为“痞证”在发生前人体已经处于一种阴阳失衡的状态；而糖尿病胃轻瘫发生的前提为糖尿病，在糖尿病的基础上累及消化系统发病，故而也是在已病的状态下继病。中医辨证论治的核心为病机，“痞证”与糖尿病胃轻瘫两者涉及的脏腑均为肝脾胃，且以脾胃为主；病性皆有虚有实；且两者发病的核心都以中焦气机不畅为主。正常状态下应“中焦如沤”，“痞证”与糖尿病胃轻瘫两者的发病都是以脾胃功能受损为主，运化失于常态，水湿不化而生痰化饮；又脾胃为气机升降之枢纽，脾胃受损，气机升降失调而气结；“气为血之帅”、“气行则血行”，气机运行不畅而脉络瘀阻；瘀血、痰饮、气结等又可加剧脾胃受损的状态。因此，尽管糖尿病胃轻瘫与“痞证”在临床症状的侧重点可有不同，病因各异，但两者的病机高度一致。

2 糖尿病胃轻瘫与“痞证”辨证分型的关联

糖尿病胃轻瘫的中医辨证分型从其表现的临床症状上可分为脾气虚弱型、胃阴不足型、气阴两虚型、脾虚湿困型、肝胃不和型、脾胃虚寒型、痰湿中阻型等[12-14]；仝小林教授[15]则将糖尿病胃轻瘫分为急性期和缓解期，急性期以脾胃阳虚型为主，缓解期又有中焦壅滞，寒热错杂；中焦虚寒，脾肾阳衰；脾胃虚弱，痰湿阻滞之不同。糖尿病胃轻瘫的中医辨证分型尚未有统一标准，临床辨证时根据其表现的症状来分则不外乎上述类型。

《伤寒杂病论》首次阐明了“痞证”的病因病机，同时根据发病机理的不同将“痞证”做了最初的分类：热痞、寒热错杂痞、痰痞、水痞。张景岳《杂证谟·痞满·论治》节内则将“痞证”分为虚寒痞、饮食偶伤致痞、实滞之痞及外邪之痞。而清代医家则主张“湿温痞”为多。现今临床诊治“痞证”多从实痞、虚痞、虚实夹杂痞三者入手[16]。实痞者可分为热痞、痰湿痞、食积痞；虚实夹杂痞又分为寒热错杂痞、胃虚气结痞、脾虚食积痞、脾虚痰气痞、肝郁脾虚痞；虚痞者分为胃气虚痞、胃阴虚痞、脾阳虚痞。此即可概括临床所见“痞证”之全部。

对比来看，“痞证”与糖尿病胃轻瘫两者因为都没有统一的辨证分型标准，故临床辨证五花八门。有诸内者，必行诸外。临床所表现的症状在一定程度上是由疾病之病因病机所决定。因“痞证”与糖尿病胃轻瘫两者在病因上有很大差异，故临床辨证亦有不同。如“痞证”有因外邪、饮食所致者，则有“热痞、食积痞”之辩证。而糖尿病胃轻瘫是在糖尿病久病的基础上发展而来，根据“久病必虚、久病必瘀”的学术观点，其辨证总以虚多实少为主，虚实夹杂者居多。但中医辨证的核心在于病机。因“痞证”主要还是由于失治、误治等因素伤及脾胃功能所致，而糖尿病胃轻瘫同样是糖尿病久病累及脾胃功能所发病，故而两者辨证时都是围绕“脾胃虚”这个范围而定。因此，“痞证”与糖尿病胃轻瘫的中医辨证分型因致病因素的差异虽有不同，但基于两者辨证的核心一致，故临床辨证思路应当也有相同之处。

3 糖尿病胃轻瘫与“痞证”治法原则的异同

“有是证，用是方”，疾病的治法来源于所辩证型。“痞证”的辨证分型多样，故治法亦有多样。有根据病因病机做出辩证者，其治法亦针对病因病机而定。如辨证痰湿痞者，其治法化湿醒脾、行气和胃；辨证食积痞者则消食和胃；辨证寒热错杂痞者和胃降逆、消结除痞；辨证脾虚痰气痞者治宜益气和胃、降逆化痰；辨证胃阴虚痞者则养阴益胃、和中消痞等。有根据脏腑病位做出辨证者，治法亦针对病变脏腑而定。如肝之疏泄异常致痞者，则应在消痞时不忘疏肝[17]；有认为“痞证”与肺相关者，则治肺之法可取得满意疗效[18]。

糖尿病胃轻瘫的治法亦如此般，即针对临床所表现的症状结合病因病机所定。如脾胃虚寒型以呕吐为主者则治宜温胃散寒、降逆止呕；肝胃不和型以嗳气胁痛为主者则疏肝和胃、理气健脾；脾气虚弱型以不思饮食为主者则健脾益气、消食开胃等。亦有分期论治者，急性期者“急则治其标”，治疗以“抓主症”为主；缓解期者“缓则治其本”，辛开苦降、變理中焦贯穿疾病治疗的始终[15]。

综上可知，“痞证”与糖尿病胃轻瘫因所辨证型各异，故两者的治法亦有不同。治法虽有不同，但两者的治则却有相通之处。“痞证”与糖尿病胃轻瘫病位同在肝脾胃，以脾胃为主，病性皆有虚有实，虚实夹杂，且病程中中焦气机的不畅贯穿始终。故两者在论治时，若从脏腑论治，则需注意中焦气机的升降；若从虚实论治，则须注意通补；若从寒热论治，则需注意反佐；若从湿论治时，则需注重风药的应用。

4 讨论

糖尿病胃轻瘫属于现代医学背景下的疾病，中医学中并未有记载与之相对应的病名。其临床所见症状多与中医“痞证”相似。笔者查阅相关文献后发现，此两者因致病因素的不同，临床辩证亦有不同，但因两者的病机具有高度一致性，故虽治法随证各异，但两者的治则却有共通之处。因此，虽然糖尿病胃轻瘫的中医治疗尚未有统一的认识，但临床诊疗糖尿病胃轻瘫时当病机与中医“痞证”一致时，可从“痞证”论治。