多模式镇痛在妇科腹腔镜手术中的临床研究进展

刘雨蒙，铁木尔

(内蒙古自治区人民医院麻醉科，内蒙古自治区 呼和浩特)

0 引言

在妇科，腹腔镜手术是近年来妇科常用的微创手术，可进行子宫、卵巢占位切除，甚至恶性肿瘤的淋巴结清扫，相对开腹手术具有损伤小，恢复快等优点，但术后患者仍要忍受气腹、手术切口及子宫、附件创伤带来的疼痛。在对疼痛深入研究的新药物、 新技术研发基础上多模式镇痛(MMA)已成为现在疼痛管理的共识[1]。现对近几年妇科腹腔镜手术常用的MMA方法进行简述。

1 切口局部注射

局麻药可抑制损伤性疼痛向中枢神经系统传导，具有抗炎作用，对神经病理性疼痛有很好的疗效。低剂量的局麻药用于选择性的交感神经阻滞对内脏痛有很好地疗效。如Bisgaard[2]等报道，腹腔镜手术前或手术后局麻药局部切口注射作为术后疼痛管理的方法已广泛使用。切口注射局麻药的副作用很少见[3]。唐玲玲等研究了80例妇科腹腔镜手术，在切口注射0.25%利多卡因，共计150mg。切口局部注射药物操作简单、镇痛效果良好，非常适用于腹腔镜术后镇痛。

2 椎管内麻醉

M. daSilva[4]等追踪了29429个病例，结果硬膜外镇痛的费用更高，住院时间更长。而且硬膜外麻醉与限制活动的并发症有关，如下肢瘫痪和低血压[5,6,7]。缺乏早期行走与增强恢复计划(ERP)的目标也相反。大量数据显示腰麻联合全身麻醉可降低妇科腹腔镜术后疼痛评分及麻醉药的用量；椎管内穿刺是有创操作、潜在危险性较大，所以此法不推荐为腹腔镜术后常规镇痛方法[8]。硬膜外镇痛在美国腹腔镜手术中的应用其实非常少见，可能硬膜外镇痛对于开腹的手术临床意义更大，这需要进一步的探讨。

3 神经阻滞

双侧腰方肌阻滞(QLB)在2007年由Blanco作为腹部躯干阻滞引入。以前的研究表明，腹横肌平面阻滞(TAPB)对腹腔镜妇科手术后的术后镇痛是有效的[9,10]。QLB是一种腹部躯干阻滞，类似于TAPB[11,12]。局部麻醉药被注射到腰方肌与胸腰筋膜内侧层之间的间隙，以实现QLB，这可以将局部麻醉药扩散到椎旁间隙[13]。目前有关QLB的文献报道了4种不同的入路(前入路、侧入路、后入路和肌内入路)[14]。据报道，后路QLB的单次注射比TAPB获得的感觉阻滞面积更大[15]。因此，后路QLB不仅对躯体疼痛有较强的镇痛作用，而且对内脏疼痛也有较好的镇痛效果。

妇科腹腔镜后疼痛包括与外科腹壁创伤相关的躯体疼痛，以及与腹膜创伤和刺激相关的内脏疼痛[16]。有两项研究证明QLB在妇科腹腔镜手术后具有优异的术后镇痛效果[9,17]；然而，这两项研究都研究了接受腹腔镜卵巢手术、腹腔镜子宫肌瘤剔除术或腹腔镜卵巢囊肿切除术的患者。与这些手术相关的术后内脏疼痛可能被认为是相对较弱的。相反，在Hiroko Fujimoto的研究中，(在所入选中超过一半的患者接受了全腹腔镜子宫切除术，这与强烈的内脏疼痛有关。)结果表明，QLB不能明显改善这些妇科患者术后的疼痛。QLB的作用机制尚不完全清楚，局麻药的应用因技术的不同而有很大差异[18]。因此，临床医生在实施QLB后的麻醉后护理过程中应意识到小腿肌肉无力和感觉变化，并应告知患者麻木和虚弱的可能性，作为术前同意的一部分。

4 非甾体类药物

应用非甾体类抗炎药也是减轻腹腔镜手术后疼痛的多模式镇痛策略之一。常见的非甾体抗炎镇痛药(NSAIDs)有酮咯酸氨丁三醇，氟比洛芬酯，塞来昔布等。

郭一闽[19]等研究了三种不同的NSAIDs酮咯酸，氟比洛芬酯和氟诺西康用于妇科腹腔镜手术的超前镇痛效果和炎症因子的影响，结果显示均有一定的效果，能使IL-6和IL-10达到一种新的平衡，而且能在一定程度上减轻炎症反应的程度。其中以氯诺昔康组在镇痛效果、平衡细胞因子方面的个体差异最小，有利于减轻围术期应激反应。

5 甾体类药物

地塞米松是围手术期最常用的甾体类激素，属于糖皮质激素，能有效减轻术后炎症和肿胀。它是预防和治疗术后恶心和呕吐(PONV)的常规疗法的一部分，但对其止痛效果知之甚少。de Oliveira[20]等人在他们对大约2500名患者的随机对照试验的荟萃分析中得出结论，围手术期单剂量全身地塞米松有效地减少了术后疼痛和阿片类药物的消耗。他们建议地塞米松的镇痛作用剂量超过0.1毫克/公斤。在大多数多模式方案中，这转化为8-10毫克的地塞米松剂量。有趣的是，Backes[21]等人结果显示，术后第1天第二剂量的地塞米松进一步改善了全关节置换术后的疼痛。一些外科医生不愿意在围手术期定期使用糖皮质激素，但其实单次使用糖皮质激素与增加感染率或延迟伤口愈合无关，增高血糖的水平也是适度的。所以建议没有血糖问题的患者可以辅以少量地塞米松。

6 其他药物

在美国疼痛协会关于术后疼痛管理的指南[22]中，临床医生认为使用加巴喷丁或普瑞巴林作为多模式镇痛的一个组成部分(强烈推荐，中等质量的证据)。Mathiesen等人指出[23]在他们的专题综述中发现，在八篇综述中有三篇，加巴喷丁的不良反应与安慰剂没有什么不同。虽然对加巴喷丁的益处有广泛的共识，但对最佳剂量方案的共识较少。此外，最近的出版物还显示了术前使用普瑞加巴林的围手术期优势：减少焦虑和改善睡眠质量[24]，预防琥珀胆碱引起的束束和肌痛[25]，延长脊麻时间[26]和周围神经阻滞时间[27]。

氯胺酮是一种N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受体拮抗剂。2006年，Cochrane数据库关于氯胺酮用于围手术期急性术后疼痛的系统评价得出结论[28]：“亚麻醉剂量的氯胺酮(即低于麻醉所需的剂量)对于减少术后24小时内的吗啡需求是有效的。氯胺酮还可以减少术后恶心和呕吐，不良反应轻微或没有。2005年，Himmelseher和Durieux[29]在他们的综述中写道：“然而，伤害性和炎症信号在整个手术过程中和手术后都会产生。因此，切开前或切开后单次注射短效药物(如氯胺酮)并不能起到持续到术后很长时间的镇痛作用。为了防止病理性疼痛，氯胺酮至少需要在整个手术过程中使用，并可能在术后一段时间内使用，以试图减少对中枢和外周通路的敏感化。”但随后的几年并没有为这一专家意见带来明确的支持，因此，最佳的应用时机和方式仍然是讨论的主题。

镁在许多可能的作用中，镁可能类似于作为NMDA拮抗剂的氯胺酮。de Oliveira等人[30]在对1200多名患者进行的随机对照试验的荟萃分析中得出结论，围手术期全身应用镁可以减轻术后疼痛，减少吗啡的使用。最广泛使用的给药方案是硫酸镁30～50 mg/kg推注，然后术中输注8～10 mg/kg。因此，镁血清水平达到了超常水平，但远低于中毒水平。这种镁的剂量仍然低于或与治疗子痫的方案相当，例如，建议在至少5分钟内静脉注射镁4克，然后静脉滴注镁1克/小时，持续24小时，而反复发作可能需要额外的2-4克静脉注射[31]。最近的出版物证实了术后镇痛的改善，例如腹腔镜妇科手术[32]、腹腔镜胃切除术[33]、肝切除术[34]和脊麻手术后[35]。Ulm等人[36]回顾性评估了669例妇科肿瘤手术患者低镁血症的发生率。术前低镁血症患病率为29.4%，术后为56.4%。术前、术后疼痛与低镁血症相关(P＜0.049)，术后疼痛与低镁血症相关(P＜0.001)。因此，Ulm 等人推荐对这些患者的血清镁进行常规实验室评估和一项评估补镁效果的前瞻性研究。

综上所述，最近的研究证实了加巴喷丁、氯胺酮、和镁作为多模式镇痛的附加成分的有效性，并有几个积极的副作用。这三种成分没有绝对禁忌症，便于广泛应用。在理想的情况下，可以针对特定程序(可能也针对与患者相关的因素)的试验将为每种情况确定最佳的多模式组合，从而在未来形成确凿的多模式临床路径。

7 腹腔内生理盐水和肺复张手法放气

腹腔镜后疼痛被认为是由于二氧化碳滞留在腹部造成的，这刺激了膈神经和膈肌，并导致肩部牵涉性疼痛和上腹部疼痛[37-40]。目前尚不清楚手术时间的长短是否对腹腔镜术后疼痛的强度或发生率有影响[41,42]。文献[43-45]中提到了两种有希望的减轻妇科手术后腹腔镜后疼痛的策略。第一种策略是肺复张动作，旨在打开肺泡，从而增加肺内压力。因此，腹膜内压力将会升高，并有助于从腹部排出残余二氧化碳[44-47，49]。第二种策略涉及使用腹腔内生理盐水。通过向腹部注入温热的生理盐水，二氧化碳上升并通过港口逃逸[48]。此外，生理盐水被认为提供了一种生理缓冲系统来溶解多余的二氧化碳[44]。上述两种技术的联合应用已被证明可以减轻平均体重＜60公斤的亚洲女性的腹腔镜后疼痛[45]。

但van Dijk[50]等人对比研究了200名妇科患者，认为腹腔生理盐水和肺复张联合干预不能减轻腹腔镜术后肩痛。发现两组之间在止痛药方面没有观察到差异，在恶心或呕吐方面也没有任何差异。这两种联合方法对不同的妇科腹腔镜手术是否有影响以及手术时长是否有影响还待进一步的研究。

8 结束语

理想的镇痛应个体化，并从手术前就实施如超前镇痛，并持续到疼痛反应结束。MMA为现代医疗提供了一种新的镇痛管理理念，促进未来的医疗快速发展。未来MMA策略的发展需要更多关于药物和麻醉方法组合、药理作用、药物间相互作用等多方面的、大规模、多中心的研究证据支持，才能在未来确定临床路径，为患者提高最优化的镇痛治疗。