燥湿益气增液法治疗小儿便秘临床经验

甘丽，杨蔚

(1.成都市双流区妇幼保健院 中医科，四川 成都；2.四川省凉山州第一人民医院 中医科，四川 凉山)

0 引言

便秘是指大便秘结，以排便次数减少或排便周期延长，或大便艰涩排出不畅，或周期不长但粪质干结为主要表现的一种病症。便秘在中医学中有多种名称，《黄帝内经》将其称作“大便难”，《诸病源候论》中便秘被作“大便不通”，此外还有不大便、脾约、秘结、阳结、阴结等称谓；确定将便秘作为疾病病名最早见于清代吴谦的《医宗金鉴》一书，一直沿用至今。小儿便秘是儿童常见病、多发病，一年四季均可见此病的发生，有调查显示2-18岁的儿童中发病率为3.1-25.92%[1]；且有呈现出逐渐上升的趋势。现代医学中便秘有功能性便秘和器质性便秘之分，本文主要讨论属于现代医学功能性便秘范畴的小儿便秘。有研究对2-14岁1001名儿童进行流行病学调查，研究结果发现功能性便秘对患儿生活质量及生长发育存在一定影响，常伴随有睡眠欠佳、体重下降、食欲欠佳、厌食等不良反应[2]。精准治疗小儿便秘，提高便秘患儿生活质量，避免因便秘而导致生长发育迟缓或者落后是至关重要的研究方向。通过查阅文献发现，小儿便秘的中医治疗具有较好的临床疗效，故从病因、病机、证治经验入手，结合多年临床实践探讨成都地区小儿便秘治疗新思路。

1 病因病机

《素问》曰：“大肠者，传导之官，变化出焉”；大肠主要功能是传导糟粕和吸收部分水分、燥化糟粕形成大便。饮食由口入胃，经过脾脏运化、胃腑腐熟后，轻清之精微由脾气转输上达于肺，其中浊气则下行于大肠，大肠吸收部分水分使糟粕干燥形成粪便后传导至魄门，经魄门排出体外；以上饮食进入人体消化、吸收、排泄的每一个环节出现异常均可导致小儿便秘的发生。小儿便秘常见的中医病因有：饮食积滞、情志因素、气机郁滞、邪热伤津、气血亏虚；其病位在大肠，常与脾、肝、肺、肾脏、胃腑、阴阳、气血功能异常密切相关[3]。小儿为稚阴稚阳之体，脾为后天之本、气血生化之源，为小儿迅速生长、发育提供充足的物质基础，脾胃纳化功能失常，可使大肠传导失司，大肠腑气不通而便秘。宋哲[4]等认为小儿功能性便秘以脾虚为基本病机，脾虚可生湿，湿邪反困脾土，津液不能正常布散于大肠；脾虚也可导致津液化生不足，肠道失于津液的濡润，从而导致大便秘结不通。肝体阴而用阳，其疏泄失司，木旺乘土则可致气机升降失常而发生便秘。肺与大肠相表里，小儿肺气常不足，易受外邪侵袭，肺经受邪，肺热下移大肠，或肺气不降，或肺津不润及大肠均可导致便秘发生；肾司二便，肾阳失温煦或肾失气化则大肠传导无力，糟粕传导不及而秘结不通。

2 治疗经验

《景岳全书》指出便秘治疗的基本纲领：“阳结者，邪有余，宜攻宜泻者也；阴结者，正不足，宜补宜滋者也”，即实证者采用攻泻之法，虚证者采用滋补之法。党伟利[5]等运用健脾益气、润肠通便法选出自《宣明论方》的黄芪白术汤加减以治小儿脾虚型便秘取得良好疗效。宋哲[4]等以健脾益气、生津润肠为主要治法，采用大剂量生白术为作为君药治脾虚型小儿便秘有满意疗效。刘小渭以消积化滞为标、健脾助运为本治疗乳食积滞型便秘[6]。桑杲等主张运脾和胃调肝法为主要治则治疗便秘等脾胃诸病[7]。刘建忠提倡“抑木扶土”、健脾疏肝同用治疗小儿便秘；其善用薄荷、藿香、防风、柴胡、葛根等药，顺应肝木用阳之性行其郁滞而通便[8]。

3 临床实践

笔者在查阅文献资料基础上结合多年临床诊疗实践，认为成都地区小儿便秘病因病机与其他地区的此病病因病机存在一定差别。成都地区地处四川盆地川西平原，地势低洼，气候潮湿，加之小儿脏腑娇嫩、脾常不足，脾胃之体成而未全，脾胃之气全而未壮。脾喜燥恶湿，小儿脾胃受湿邪所困，影响脾运化水谷功能、输布精微物质功能则气血生化乏源而致脾气亏虚，脾气虚推动无力、肠燥津亏失于濡润；加之湿邪缠绵难愈，日久损伤脾阳，可使小儿粪便艰涩排出不畅，且便质细软不硬。故笔者认为成都地区小儿便秘的主要病机为：湿困脾胃，脾气亏虚推动无力，胃与大肠阴津亏虚无水不能行舟。主要病位在脾、胃与大肠。临床多采用燥湿醒脾、益气增液法治疗成都地区小儿便秘，取得较好临床疗效。

4 案例分享

刘某，男，4岁，2019年8月上旬，因“大便难解半年”于我科门诊就诊。患儿于半年前开始出现大便难解，排便间隔时间延长，每4-5日1次，大便稍干燥，呈细软条状，黄色或黄褐色，排便费劲，用力努挣，纳差，偶口臭，夜寐不安，腹胀，小便正常，面色萎黄，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，舌淡红苔白厚腻，脉滑。中医诊断：小儿便秘，辨证属湿困中焦、气阴两虚证，治以燥湿醒脾、益气增液之法，选用芳香化湿之属配伍六君子合增液汤，具体处方如下：藿香、苍术、砂仁、生白术、太子参、生地、麦冬、玄参、炒神曲、焦山楂各8 g，陈皮、法半夏、茯苓、甘草各5g；5剂，1日1剂，水煎服，1天3次，饭后温服。嘱家属予患儿清淡饮食；适当进食富含粗纤维食物，忌食甜食。8月中旬二诊：家属诉近5天患儿大便2-3日1次，呈香蕉便，粗软，褐色，排便仍较费劲，食纳较前增加，夜寐安，无口臭；舌淡红苔薄白腻，脉细。该患儿便秘症状较前有所减轻，食欲较前增加，效不更方，故继续服用原方，予5付，1日1剂，水煎服，1天3次，饭后温服。8月下旬三诊：近3天患儿排大便1-2日1次，呈香蕉便，黄色，无排便费劲、用力努挣，夜寐安；仍食欲欠佳；舌淡红苔薄白，脉细。该小儿便秘明显缓解，湿困脾土病机较前明显改善，仍有脾气亏虚的表现，故上方去苍术、藿香、砂仁，继续予5剂以益气健脾、滋阴行舟，1日1剂，水煎服，1天3次，饭后温服；服完后停药门诊随访。该患儿随访过程中大便正常。

按语：该患儿常居成都外感湿邪，湿困脾土日久致脾虚津亏，脾虚可致水液内停而内生湿浊，内外之湿氤氲中焦，脾失健运，胃失和降，气机逆乱，浊阴不降，大肠传导失司，加之湿邪粘滞阻滞糟粕下行而便秘乃成。患儿大便呈细软条状、排便费劲、用力努挣、腹胀、苔白厚腻、脉滑为湿性粘滞、阻滞气机之征象，纳差、面色萎黄、舌淡红提示脾气亏虚，偶口臭，夜寐不安、大便稍干燥提示胃阴不足、肠燥津亏；故辨证为小儿便秘-湿困中焦、气阴两虚证。方中选择芳香燥湿醒脾之属，如藿香、砂仁为君药，以燥湿醒脾助脾复运之功，湿去则脾运化有权，脾升胃降有序；生白术、太子参健脾益气、气旺则气行有力；苍术、陈皮、法半夏、茯苓化湿行气、通腑降浊；生地、麦冬、玄参滋阴润肠、增液舟行；炒神曲、焦山楂取焦香醒脾、消积导滞；甘草为使甘味入脾为引经药，也具有调和诸药之功；全方共奏燥湿醒脾、健脾益气、滋阴润肠之功。

5 小结

采用燥湿益气增液法因地制宜治疗成都地区小儿便秘在笔者门诊小儿便秘患儿人群中取得一定疗效，但需进一步行随机对照试验以探究本疗法的科学性。小儿便秘除药物治疗外，科学喂养、合理的饮食习惯也是非常重要的，适当进食富含膳食纤维的食物、粗粮，避免长期食用精细的食物；同时从小培养良好的排便习惯，适当加强运动，促进胃肠蠕动，使小儿排便具有一定规律性；对家长进行小儿便秘疾病宣教，让家属正确认识此疾病并做好家庭护理，嘱尽量避免小儿过多进食零食、甜食、肥甘厚味之品，以免脾胃更伤、内生痰湿，便秘更甚。