基于“肺与大肠相表里”理论浅谈新型冠状病毒肺炎的中西医诊疗

2020-12-23陆雯艳余超

世界最新医学信息文摘 2020年70期

陆雯艳，余超

(1. 南京中医药大学附属苏州市中医医院脾胃病科，江苏苏州；2.南京中医药大学附属医院消化内镜中心，江苏南京)

0 引言

随着COVID-19( Corona Virus Disease 2019)疫情在湖北武汉爆发蔓延，党中央、国务院高度重视，迅速组织专家指导各地防控工作，采取流行病学调查研究、病毒检测分型、各地医疗队支援武汉等一系列举措，目前疫情已趋于平稳。对于此次COVID-19的治疗，目前仍以抗病毒、改善呼吸功能等对症支持治疗为主，而此次疫情的诊治过程中，最大的特点就是中医药的早期介入，得到了前所未有的疗效与肯定。目前在湖北新冠肺炎确诊病例治疗中，中医药参与度在75%以上，并且疗效明显[1]。国家中医药管理局推荐新型肺炎中药方剂——清肺排毒汤，有效率达94.12%[2]。中医以“观其脉证，知犯何逆，随证治之”为原则，对不同的病例进行辨证论治。笔者总结了近期各地专家探讨的新冠肺炎的病因病机特点，基于“肺与大肠相表里”理论研究，提出对新冠肺炎“从肠论治”的观点及探讨。

1 新型冠状病毒肺炎的病因病机

早在《黄帝内经》的《素问·刺法论》中提出：“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似”。结合此次新冠肺炎的临床表现及发病特点，可将其归属于中医“疫病”、“疫毒”范畴。本次疫情始于湖北武汉，地属湿热地带，加之2019年末阴雨连绵，冬至前后，气温应寒反暖，“非其时而有其气”，因此容易产生疫病。仝小林院士[3]通过对武汉地区流行病学的调查及确诊病例的观察，发现患者初期都以寒湿袭表、犯肺、困脾症状为主要表现，因此提出此次病毒肺炎关键因素是“寒湿夹戾气”。薛博瑜教授等[4]认为新冠肺炎起病于武汉冬令，湿邪与寒气相合，闭阻于肺而发病，又因疫疠邪气本身，多有火热之性，容易转变为湿热疫毒证，因此病机关键是湿邪蕴郁，但有寒热之分，且容易出现传变。总之，本次疫情以“湿”为基本属性，根据不同地域特点及个人体质，表现出不同的特点，但总体归属于“湿毒疫”。

2 肺与大肠相表里的理论基础

追本溯源，早在秦汉时期《黄帝内经》[5]就提出的“肺合大肠，大肠者，传导之腑”，这是肺与大肠相表里理论的萌芽，后由唐代孙思邈首次提出[6]。经过历代医家的探索与完善，逐步形成一个理论体系。可从以下几点来阐述两者的关系。

2.1 升降有序调气机

肺与大肠在生理上相互为用。肺主一身之气，调节全身气机的运行，通过宣发肃降，下达肺气，使得肠腑运行通畅，《医经精义·脏腑之官》曰：“大肠之所以能传导者，以其为肺之腑，肺气下达，故能传导”[7]。大肠之气上升至肺，并助肺气得藏，才能更好发挥调节全身气机的功能，因此两者在气机调节上应升降有序。林炜烁等[8]研究中指出在肺肠关系中，需以降为要，且降中有升，两者维持一个相对平衡状态，做到“升降相因”。若肺失宣降，则大肠传导无力或气机郁滞，则出现腹胀、便秘等肠腑不通之像；相反，如果大肠传导功能失常，腑气不降，则肺气壅滞，出现咳喘等，在《伤寒论》中，“大承气汤”、“厚朴大黄汤”都是运用通腑泻下的方法来治疗急性呼吸道疾病等。

2.2 传导运化布津液

肺通过宣发肃降，将脾运输至肺的水谷精微布散全身，下行濡润大肠，且“肺主行水”，参与全身水液代谢；而大肠主津，承接小肠分清泌浊功能，通过对食物水分的重吸收，即燥化后进行糟粕传化。通过参与津液的代谢，使肺与大肠相互配合，相互影响，因此，有研究表示[9]，肺与大肠能够互为表里的物质基础是津液的运行。若肺气壅滞，失于肃降，气不下行，津不下达，则大肠津亏燥结，或肺主行水功能异常，则水液不能正常输布，聚为痰饮水湿，入肠则为泄泻；若大肠实热，传导不畅，腑气阻滞，则亦会使得肺宣降功能失调，出现胸满、咳喘等。

2.3 经络相通表里合

《灵枢·经脉》中指出：“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺。”手阳明经属大肠络肺，通过经脉的相互络属，肺与大肠构成表里关系。通过经别、离入出合等相互沟通联系，加强体表、内的联络贯通，促进气血津液的运行，保证肺与大肠的正常生理功能。因此，经络是肺与大肠实现内在联系的沟通基础，在临床治疗肺系疾病取穴时，除了肺本经穴位外，还选取大肠经穴。

3 “从肠论治”法

COVID-19属于新型冠状病毒的β 族系，通过结合人体细胞中的血管紧张素转化酶II(angiotensin converting enzyme II)致病，除了在呼吸系统的上皮中表达，还多存在于消化系统的上皮细胞中，因此可以推断出新冠肺炎的感染途径不仅限于呼吸系统，也可能存在消化系统[10]。现代研究发现，肺、气管、大肠的上皮组织具有同源性，均来自原肠胚之内胚层，所构成的黏膜表面有各自的正常微生物群种，共同构成了微生态系统，这不仅能对抗病原微生物的感染，而且对激发机体免疫系统能力尤为重要。因此，现代医学根据微生物组学的研究，提出了“肺-肠”轴学说[11]，即肺部和肠道连接有一个双向调节轴，两者存在的微生态可相互影响，尤其在病理状态下，当肺部疾病造成微生态紊乱时，一定程度上，肠道也相对应的出现同步变化。在武汉爆发的新型冠状病毒肺炎患者除了以呼吸道感染为主要症状外，还多有纳差、呕吐、腹胀、腹泻等消化道症状，甚至有些病人是以消化道症状为首要表现[12]。美国、深圳等医院都出现了新冠肺炎患者粪便病毒核酸试验阳性的病例[13]。同样，肠道菌群出现异常时，亦会通过血液进行菌群移位进入到肺部，出现呼吸窘迫综合征、菌血症等。由此可见，保持肺肠之间的微生态平衡尤为重要。因此，在国家卫健委发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》(试行第七版)[14]中也明确指出可使用肠道微生态调节剂，维持肠道微生态平衡，预防继发细菌感染。

中医药在调节肠道菌群、帮助机体恢复微生态平衡方面亦有独特的优势。如大黄通过其泻下功能，促进肠道内有毒物质的即时排出，减少肠道内细菌移位可能[15]。基于肺与大肠的密切内在联系，临床很多研究表明，在急重症呼吸系统疾病中，适当及时使用中医药从肠治肺的方法，疗效很显著。史肃育等[16]通过对71例重症肺炎患者进行对照研究，治疗组在对照组基础上加用小承气汤颗粒剂服用，结果显示，治疗组显效率38.89%，高于对照组的7.14%(P＜0.05)。薛礼美等[17]通过对机械型通气的38例急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者分组对照研究，治疗组在对照组抗感染、解痉平喘的基础上，加用中药肠肺清颗粒(大黄、瓜蒌、葶苈子等)鼻饲，治疗组和对照组病死率分别为31.57%、57.89%(P＜0.05)，并且能显著改善ARDS患者的氧合指数。因此，在新冠状病毒肺炎的中医治疗中，基于对“肺与大肠相表里”的理论基础，可实现肺肠同治来提高诊疗的有效率。在新冠肺炎的临床四个分期中，初期，寒湿郁肺，治疗时除了宣肺化湿，应兼以健脾运脾，因为本病的病理基础是“湿”，而脾生湿，湿又困脾，利湿应与健脾同治，即所谓“治湿不治脾，非其治也。”中期，疫毒闭肺，失于肃降，致大肠传导失职而大便秘结，即表里俱实证，又称脏腑同病，故在用药时不能局限于清泻热肺，还必须通腑气，如吴鞠通在《温病条辨》中指出“喘促不宁，痰涎壅滞，右寸实大，肺气不降者，宣白承气汤主之”。重症期，除了西医的对症治疗以外，应尽早进行中医药的干预，通过辨证与辨病的结合，发挥中医药在抑制炎性因子释放、减少肺部渗出、改善氧饱和度、减轻患者症状等方面的作用。恢复期，经邪正相争后，津亏阴伤或肺脾气虚，应养阴润肺，健脾补肺，辨证施治，发挥中医药的独特优势。