从肺论治郁证的中医机理探讨

张鑫，王钰涵，郑彩平，夏丽娜

(成都中医药大学养生康复学院，四川 成都)

0 引言

郁证，是一类主要表现为胸部烦闷、情绪不安、两胁胀痛、咽中如有物梗阻、喜怒无常、肌肤肿胀等的病症。元代医家朱丹溪在《丹溪心法·六郁》[1]中，将郁证分为六类：气郁、血郁、痰郁、湿郁、食郁、火郁。众多医家认为，郁证的发生与肝失疏泄，气机郁滞，脾失健运，痰湿内生，心不行血，血行迟缓等相关。言及其论治，多从肝、心、脾三脏而论。然而，临证中某些郁证，从肝、心、脾三脏论治，疗效并不确切。究其因，此类郁证为肺功能失常所致。正如《素问·至真要大论》曰：“诸气膹郁，皆属于肺。”[2]肺主气，司呼吸，能斡旋一身之气；主宣发肃降，能行水行血。倘若肺气不足、肺阴亏虚、肺失宣发肃降，致全身气机当升不升，当降不降，当泄不泄，当化不化，或干及心、肝、脾、肾之功，导致气机郁结、津液内停、血液内阻，则易成郁证。笔者在跟随导师临证的过程中，从肺论治郁证，常获显效。因此，现就其中医机理进行探讨，试陈管见如下。

1 肺气不足

肺主气，司呼吸。其一，能通过吸清呼浊，吐故纳新，完成体内外气体交换，维持人体生命活动。其二，能斡旋一身之气，调节气的升降出入，主宗气的生成。宗气积于胸中，出喉咙助肺以司呼吸，贯心脉以行气血，是人体各种功能活动的动力。故《素问·阴阳应象大论》曰：“天气通于肺”；《素问·五脏生成》曰：“诸气者，皆属于肺”。若肺气不足，一则可致宗气生成不足，无力调节气机的升降出入，形成气郁，常见胸闷、气短、语声低微、咳喘无力等症；二则可致行水无力，气虚水停，痰饮自生，形成痰郁、湿郁，常见水肿、咳喘、小便不利等症。故唐宗海《血证论·阴阳水火气血》中所说：“气之所至，水亦无不至焉”。

2 肺阴亏虚

肺为娇脏，不耐寒热。其一，邪气易袭肺，若七情交攻，五志间发，乖戾失常，则五志厥阳之火遂起，上燔于肺，导致肺阴虚，发为火郁。中医理论认为，五志七情的变化，与气的运动密切相关。故《素问·阴阳应象大论》曰：“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐”[3]；《素问·举痛论篇》曰：“怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，惊则气乱，思则气结。”《玉机微义》曰：“捍卫冲和不息是谓气，扰乱妄动变常是谓火。”其二，七情内伤，伤及五脏，可间接或直接影响到肺的宣发肃降。由于肺宣降失司、肺气虚损，导致水液运行失调，易形痰饮，痰郁生火则伤及肺阴，肺阴津亏损，使肺本脏及相和之皮毛、孔窍失于濡养，气机升降失司；或阴虚内热自生，甚则虚火灼伤肺络，则出现咳嗽、气喘，干咳无痰、鼻咽喉干燥、五心烦热等一系列虚热之症。倘若日久干咳，耗伤肺阴，则进而又可加重郁证的发展。

3 肺失宣肃

肺为“水之上源”，能行水，通调水道。宣发布散水液至皮毛周身，滋润皮肤孔窍，调节汗孔排出汗液；肃降水液布散于下焦，滋润五脏六腑，同时将代谢后的废液经肾气化生成尿液，排出体外。若肺失宣发肃降，水液代谢失常，水道壅塞，导致津液不能及时布散而停留，或停于肺，或停于肌肤，易形成痰郁、湿郁，常见痰黏难咳、动则气喘、周身疼痛或关节肿痛等症。若肺失肃降，还亦导致水津不能下行反而上逆；水液不能下输中下二焦，膀胱气化失司，导致小便不利等症[4]。因此，若肺失宣肃，无能行水，水道壅塞，则易形成痰郁和湿郁的症状。

4 肺虚及脾食滞

肺属金，脾属土，土生金。肺通过宣发肃降，布散水谷精微于周身，濡养脏腑器官。若肺气虚，不能为脾土布散水谷精微，可导致脾气亦衰，子盗母气，最终导致肺脾两虚之证。《医方考·脾胃门》曰：“胃主受纳，脾主消磨，故能纳而不能化者，责之脾虚。”倘若脾虚，其一，可致运化水谷功能失调，导致能纳难化，饮食积滞化热；其二，可致水液运化失常以及运化水谷无力。故此类症状可兼见嗳酸，腹饱不能食，皮肤肿胀，泄泻，苔厚或滑腻，脉濡等，多发为食郁证。

5 肺虚及脾水停

肺主宣降，通调水道；脾主运化水液，为水液升降出入的枢纽。《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”[5]水液经过脾胃的消化吸收，上输至肺，通过肺的宣发，布散周身；多余的水液，通过肺的肃降，下降膀胱与肾。通过肺与脾气机的升降出入，共同维持水液代谢的平衡。若肺气虚，其一，可致宣降失常，水津不布，水湿停聚，湿困中焦，脾胃运化失常，传输不利，致倦怠身重、水肿等症。其二，若伤及脾脏，脾气虚衰，水液不运，湿浊内生，化痰成饮，聚于肺，致咳嗽、痰多、胸胁支满等症。故此类症状可兼见胸胁支满、咳唾引痛等痰饮伏肺的表现；甚至出现类似“梅核气”，即咽中如有物阻，吞之不下，咳吐不出的症状，多发为痰郁证和湿郁证。

6 肺虚及脾血阻

肺主气，司呼吸，调节一身之气；脾统血，主运化，为气血生化之源。肺主呼吸，吸清呼浊；脾主运化，摄水谷精微之气。清气与水谷精微之气结合生成宗气并积于胸中。宗气走息道以助呼吸，贯心脉以行气血，宗气的形成和其功能的正常发挥主要依赖于肺和脾。若肺虚受损，不能布散水谷精微，导致脾摄入的精微物质减少，则宗气无以正常发挥行气血之功效，导致脉道瘀阻，血液运行不畅，面色肢体失于濡养。故有“肺为主气之枢，脾为生气之源”之说。因而此类症状可兼见四肢倦怠无力，面色无华，瘀血瘀斑等，多发为血郁证。

7 肺虚及心血滞

心肺同居上焦，心主一身之血脉，肺主一身之气，二者共同维持人体正常气血的运行。肺主气，朝百脉，助心行血。血液的正常运行要靠气的推动，全身气血均通过经脉朝会于肺，将肺气散布于血液之中，助心行血。又因肺主呼吸，肺气虚损，其一，可导致吸入的清气减少，宗气生成不足，助心行血之功能减退，影响心主血脉的生理功能，则致心血瘀阻。其二，肺气虚损可致心阳虚，心阳不足，则虚寒内生，血行滞涩不畅而成瘀，进而阻遏心脉，导致心脉痹阻。故有“气为血之帅”“气行则血行”之说。因而此类症状可兼见胸闷心痛，心悸怔忡，面色黧黑，瘀血瘀斑，舌质紫暗，舌下络脉黑紫迂曲，脉沉[6]等，多发为血郁证。

8 肺虚及心神损

心与肺同居上焦，关系密切，肺赖心阳之温煦，肺又可助心行血和助心阳化赤为血。若肺气不足，无力助心行血和助心阳化赤为血，则主神志的生理功能失去阳气的鼓动与振奋，导致精神意识和思维活动减弱，易于抑制而难以兴奋，出现郁证在精神方面的典型表现，如失眠、健忘、精神疲乏，反应迟钝，懒言低声，胸闷，精神紧张甚至焦虑等症，故多发为气郁证。

9 肺虚及肝气滞

肺属金，其气肃降；肝属木，其气升发。《素问·刺禁论》所言：“肝生于左，肺藏于右”[7]。左主升而右主降，肝升肺降，气机顺畅，气血流行，脏腑安和。人体气血津液的运行，以肝肺为枢纽。二者生理相互为用，病理也相互影响。若肺虚，致宣发肃降失常，势必会影响肝主疏泄功能的正常发挥。肺肃降不利，致肝疏泄不及，气升发不足，肝失条达，肝气郁结，气血不畅。故此类症状可兼见胸部满闷，胁肋胀痛，抑郁寡欢，多疑善虑等，多发为气郁证。

10 肺虚及肾水留

肾为主水之脏，具有气化功能，贯穿于水液代谢的始终，而肺为水之上源，肺主行水，宣发肃降，通调水道。据《素问·经脉别论》记载：“饮入于胃，游溢精气……上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”若肺失宣发肃降，其一，致水道失于通调，水液不能下输到肾及膀胱。故此类症状可兼见下肢水肿，小便量少，舌淡胖，苔滑，脉濡。其二，肺属金，肾属水，金水相生，即肺肾之阴相互滋养。若肺虚，则肺阴不能下降濡养肾阴，导致肾阴亏虚，加重郁证，临床可见潮热盗汗、腰膝酸软、干咳少痰等症状。因此，此类郁证多发为湿郁和痰郁。

由上可知，若肺气不足、肺阴亏虚、肺失宣降之自身功能失调或肺虚及脾食滞、肺虚及脾水停、肺虚及脾血阻，肺虚及心神损、肺虚及心血滞，肺虚及肝气滞，肺虚及肾水留之肺伤及他脏之病症，均可导致郁证的形成，故郁证可从肺辨治。因此，临证中我们应突出重点，标本兼顾，灵活从肺论治郁证。可根据郁证之不同表现，加入黄芪、百合、麦冬等补肺气，滋肺阴之药；加入苏叶、紫菀、薄荷等宣肺之药；加入莱菔子、苏子、葶苈子等肃肺之药，达到气机宣散，血行自如，痰湿自消，食滞自除的效果，从而使郁证痊愈。