腰椎管狭窄症针刀联合耳刮匙、激光、臭氧神经根通道微创松解治疗技术的临床应用

张云光

(澄江市人民医院，云南 玉溪)

0 引言

腰椎管狭窄多由于腰椎的退行性病变，腰椎间盘膨出、突出、脱出及黄韧带的肥厚与小关节和椎体后缘骨质的退变、骨质增生，膨大，后纵韧带、黄韧带肥厚、增生、骨化、压迫、阻塞、粘连，椎间隙变窄，椎体滑移，椎弓根短缩或内聚、侧隐窝狭窄等病理改变，而引起椎管在直径缩短狭小，硬膜囊、脊髓或神经根、坐骨神经、马尾神经，神神经通道受压迫，椎管及神经根管、椎间孔(管)形成狭窄从而出现的相应神经功能障碍的一类疾病。本病常合并腰椎间盘突出、彭出，约占60%以上[1-2]。目前，手术治疗技术要求高，创伤大，保守治疗尚缺乏确切有效的方法，我们在学习针刀医学的基础上，结合多年的外科临床经验，经过反复的研究探索，通过动物、新鲜尸体解剖实验及临床应用，创建了一套治疗方法：采用针刀联合耳刮匙、激光针刀、臭氧(水、气)、甲泼尼龙注射、神经根内外口闭合性松解、减张、减压、镇痛微创技术，在门诊外科治疗的186例，取得好的治疗效果，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组为2015年6月至2019年8月门诊治疗的186例病人，女性，82人，男性，104人。最小年龄18岁，最大年龄85岁。

1.2 临床症状、诊断依据

临床特征患者参照中华医学会2009年发布的《临床诊疗指南骨科分册》西医诊断标准[3]。

1.2.1 有反复下腰痛病史，多见于中老年人。

1.2.2 可有持续的下腰痛、骶部疼痛、下肢痛，症状的轻重与体位有关。

1.2.3 间歇性跛行是本病最典型临床特征，90%以上患者有此症状，直立或行走数十米至数百米后出现腿痛无力等症状，弓腰或蹲坐后可缓解，被迫采取休息、下蹲后症状很快缓解，可继续行走，至出现同样症状时再休息。

1.2.4 本病的症状与体征常常不一致，一般主观症状重，客观体征轻，主要体征脊柱侧弯、病变节段压痛，腰椎后伸受限，腰椎后伸试验阳性，病变节段神经支配区出现感觉减弱或消失，脚拇趾背伸或跖屈肌力减弱，下肢肌肉萎缩，膝腱反射减弱或消失。马尾松神经受压出现鞍区麻木，肛门括约肌松弛，提睾反射及肛门反射减弱。

1.2.5 影像学检查

X光正位示，左右关节突不对称，关节突肥大，椎体旋转，侧弯，侧位片：示椎间隙狭窄，椎体后缘牵张性骨刺，椎体间有前后滑移，椎体曲度异常。CT检查可显示椎管骨性结构形态异常改变，椎管狭窄程度。MRI检查显示病变节段硬膜囊及神经根受压程度。

2 治疗方法

2.1 手术前检查

明确诊断，40岁以上病人测血糖，血常规，传染病、心电图，血压检查；手术前签订手术知情同意书。

2.2 定点

患者取俯卧位，腹部垫20厘米左右的高枕，使椎间孔处于扩大状态用，定点笔在腰部治疗部位定点。(1)横突椎间孔外口定点，患椎棘突间隙中点旁开后正中线三横指(约2.5～4厘米)(上腰椎为2.5～3厘米，下腰椎为3～4厘米)。(2)腰椎内口黄韧带定点：L4.5棘突间隙旁开0.5～0.8厘米； L5S1棘突间隙旁开1.2-1.8厘米。(3)腰椎关节突、关节囊定点：棘突旁开2～2.5厘米。(4)腰骶部及坐骨神经部定点。

2.3 手术方法

按外科无菌手术操作，常规碘伏、酒精消毒，铺洞巾，1%利多卡因注射液5mL+臭氧水15mL注射到治疗部位，在选准定点部位，用0.8x80mm汉章牌小针刀，稳准进针，与人体矢状面这直立刺入，刀口线与脊椎纵横平行，直达腰椎横突根部上缘，即小关节外侧缘。刀刃稍向前下方深入，在椎间孔外口6点至9点钟位置，沿骨缘轻轻切割2～5刀。达到骨面后松解神经根周围组织，有串麻感或者有电击感，停止进针，再用耳科小刮匙，顺骨面逐渐深入，松解神经根2～4mm，松解腰椎间孔外口的粘连和卡压，给神经根减压。椎间外口松解法适用于椎间盘后外侧型突出、中央型突出、小关节滑膜嵌顿压迫神经根者，松解时相对安全，疗效好。根据病情同时松解关节突、关节囊，黄韧带，腰骶部及坐骨神经，激光针刀插入治疗部位照射10分钟，甲泼尼龙注射10mg，、三氧气15～20mL注射到治疗部位，必要时腰骶部骨减压治疗，敷贴、创可贴包扎针眼睛2天，1疗程治疗2-3次。

3 治疗效果

腰痹症(退变性腰椎管狭窄症) 中医诊疗方案(2018年版)，疗效评定标准。根据腰椎管狭窄症百分评定法，分别记录治疗百分表数值以分数计算为指标，分为以下三个等级[3]。

3.1 治愈

腰腿症状消失，功能基本恢复正常，下肢肌力恢复至4级。分数增加31分以上，则以总分达80分以上者为治愈。

3.2 好转

腰腿疼痛减轻，腰腿酸胀重着较平日减轻，劳累后乃有疼痛，不耐久坐，过劳乏力倦怠，分数增加5-31分。

3.3 未愈治疗前后症状、体佂无改善，分数增加不足6分。本组186例病人，一次治愈132例，治愈率为70.96%，好转 41 例，22.04%，治愈好转率为93%，无效13例，为7%。

4 讨论

4.1 针刀在椎间外孔松解的治疗方法

患椎棘突间隙中点旁开后正中线二横指(上腰椎为2.5～3厘米，下腰椎为3～4.5厘米)，刀口线与脊椎纵横平行，直达腰椎横突根部上缘，即小关节外侧缘。刀刃稍向前下方深入，在椎间孔外口6点至9点钟位置，沿骨缘轻轻切割2～4刀。再用耳科小刮匙，顺骨面自己逐渐深入，松解神经根2～4mm。耳刮匙头是圆形的，无损伤性，有引导作用，避免针刀盲目的切割、剥离对神经、血管的损伤的技术难题，以起到分离减压，松解腰椎间孔外口的粘连和卡压，给神经根减压的作用。同时直达病变部位松解椎间孔外口部分纤维隔、横突间韧带和椎旁挛缩、增生疤痕组织，消除或减轻这些病灶周围硬化组织对神经根的压迫，恢复神经根的滑动性及生理功能。椎间外口松解法适用于椎间盘后外侧型突出、中央型突出。椎管内神经根的活动是以椎间管外口为枢纽的，这是神经根的解剖学特点之一。通过对神经根固定于外口的组织的松解，将神经根外口处的骨膜、结缔组织和神经根外膜松解开来，神经根的移动度就有所增加。针刀松解椎间管外口增加神经根的活动度，等于增加了椎管内的神经根的蠕变率，增加了的蠕变距离，可以使神经根摆脱突出物的压迫，腰椎间盘突出症病人的症状就会缓解或消除[4]。

4.2 松解关节突、关节囊

在腰椎间盘突出症中关节突的病理改变是十分常见的。由于关节突关节囊的应力改变，它所产生的异常高应力可使关节突骨质增生、关节囊肥厚，甚至影响黄韧带变性增厚。还可因两个小关节以及椎体运动单位的应力平衡失调而产生椎间关节的移位，影响神经根管和侧隐窝的结构状态。关节突、关节囊松解后可扩大椎间管，使侧隐窝及神经根得到松解、减张减压[5]。

4.3 上下关节突的松解

椎间盘的退变，椎间隙的塌陷，上下关节突的交错，会造成下位椎体的上关节突向孔区的上部产生挤压，又由于关节突的增生、肥厚会造成下位椎体的上关节突卡压神经根，在退变性腰5骶1发生率非常高 。松解了关节突、关节囊及肌肉、筋膜的痉挛、钙化，改善了血液循环，调整脊柱的力平衡，娇正腰椎的畸形，使腰椎间盘移开神经根，减轻或者解除神经根的压迫。同时松解臀部及下肢肌肉、筋膜、韧带的损伤点，压迫点，能够消除坐骨神经的继发性卡压，减轻或者缓解坐骨神经疼痛的症状。小关节突滑膜嵌顿压迫神经根者，松解时相对安全，疗效好。

4.4 腰椎间孔内口、黄韧带的松解

内口黄韧带松解方法，适用L4-5、L5-S1椎间盘突出。切开部分黄韧带，可以扩大椎管容积，降低椎管内部压力，并对神经根周围的粘连、疤痕直接松解。当针刀松解黄韧带后，内孔神经根受压减轻后，静脉回流改善，微循环改善，神经根水肿和椎管内软组织的水肿会很快消退，致痛物质减少吸收，使椎管内、硬膜外腔隙中的压力下降，病症能够得到好转。针刀操作的方法是：第一，针刀进入皮肤、皮下组织时，刀口线与人体一致。第二，在切开黄韧带时需调转刀口线90°，否则不能切开黄韧带。当针头到黄韧带时，针头紧贴小关节内侧缘，沿骨缘在侧隐窝处轻柔逐渐剥离松解，如果此时患者有坐骨神经窜麻到小腿或足背的感觉，是针刀碰到了神经根，应立即停止进针，退针0.5cm调整针刀方向，再缓慢进针，达椎间孔内口即可。提示手术成功松解成功。联合使用无损伤性的耳刮匙松解，有安全性优点[6]。

4.5 骨减压治疗的适应症

病程长，顽固性疼痛，静息痛。用4mm骨减压针在骶椎旁开骶中线2cm内或第4-5腰椎上下关节突，垂直骨面打入1cm左右，进行骨减压，减轻骨内高压治疗[7]。

4.6 臭氧(水、气)的治疗的作

注射臭氧主要是作用于髓核组织，使原纤维的蛋白多糖结构和纤维细胞结构破坏，髓核组织水分减少，萎缩、干涸、发生变性、坏死，从而解除对硬膜囊及神经根的压迫，还具有抗炎及镇痛和抑制免疫反应的作用，减低术后椎间盘感染及减轻症状。臭氧易在椎间盘和椎间隙内分解形成稳定的氧气，还原后直接改善局部的动脉压迫、静脉回流不良引起的缺氧状况，增加氧供，改善组织缺氧以及清除氧自由基的作用。对神经及神经根周围产生的炎性组织液和细胞等致痛物质，产生分解、中和作用，减轻炎症因子对感觉神经末梢的刺激，抑制疼痛，而产生镇痛效果。甲泼尼龙琥珀酸钠注射具有抗炎、消肿的作用。

4.7 神经根通道松解的安全问题

松解腰椎神经根外口、内口、脊髓、坐骨神经安全性的问题是：要求熟悉解剖位置及熟练掌握操作技术，以免刺伤神经根、硬膜囊、脊髓的损伤，引起不良后果。临床工作中只要熟悉解剖位置，掌握治疗原则，治疗方法，认真细致专心治疗操作，按照针刀闭合性手术的操作规程进行松解，小针刀直径0.8mm，找到骨面后，顺骨面、骨缘松解、剥离，掌握好进针深度，控制好快慢速度、方向，加上使用耳刮匙头是圆形的，无损伤性钝松解、剥离，而神经根、血管是圆形的，只要不是剧烈、急速的直接切割，它会避让的，这是生命活体对刺激的应激反应，是不会损伤脊髓、血管及神经的。通过多年的临床治疗观察，是安全的，效果好的，可消除众多针刀医务工作者及患者对椎间孔、黄韧带、神经根松解术的疑虑和恐惧。