1例下肢静脉曲张性溃疡患者的护理

舒芳敏，张立伟，杨 燕

（北京大学首钢医院，北京 100041）

下肢静脉曲张表现为伸长、扩张和蜿蜒屈曲，病变范围主要包括大隐静脉、小隐静脉及其分支，好发于持久从事站立工作和体力劳动的人群。由于下肢静脉功能不全，产生静脉反流或回流受阻而导致静脉压升高，肌肉内静脉压进行性和持续性增高，导致小腿腓肠肌泵功能损害，引起毛细血管扩张、通透性增加，血浆、血浆蛋白和红细胞漏出增多，远端肢体淤血、组织缺氧，发生皮肤营养障碍，最终导致组织坏死，形成经久不愈的溃疡[1]。下肢静脉性溃疡欧美国家的发病率接近1%，我国的发病率为0.4%～1.3%[2]，多发于小腿下1/3处，多见于内侧，常伴有组织水肿和色素沉着[3]。其难治性、高复发率及溃疡的局部症状直接影响患者的生命质量。绝大部分患者来至于农村，文化程度较低，在漫长的治疗过程中由于疾病知识匮乏、缺乏正规的健康指导、自我管理能力薄弱，导致静脉性溃疡患者治疗依从性降低[4]。溃疡伤口主张采用湿性愈合的方法，可促进细胞的转移、增殖、分化，形成血管神经，缩短伤口愈合的时间，能够提高病人的生活质量，并减轻他们的心理负担[5]。笔者2017年6月在某三甲医院接诊1例右下肢静脉曲张性溃疡患者，通过应用湿性愈合理论，促使创面愈合，现报告如下。

1 临床资料

患者张先生，52岁，小学文化，个体经营户，长期站立工作。患者主诉10年前无明显诱因出现右下肢浅静脉蚯蚓状迂曲扩张，站立时下肢酸痛、肿胀，行走或平卧位时消失，未予以任何治疗。1年前右小腿下段胫前区出现瘙痒、色素沉着，患者反复搔抓后皮肤溃烂，于当地医院换药处理后未见明显好转，自行使用碘伏喷剂，后黄色干痂覆盖部分溃疡面，夜间瘙痒严重影响睡眠。患者于2017年6月12日至我院血管科就诊，右下肢深静脉彩超显示：右侧下肢股、腘静脉未见异常，右侧下肢大隐静脉迂曲增宽，血流淤滞，右侧下肢大隐静脉返流。当天转诊至造口伤口门诊。患者既往体健，否认高血压史、糖尿病史、冠心史；无吸烟史，饮酒30余年；家族中未发现同样疾病者。患者自发病以来，精神食欲差，二便正常，否认近期体重明显变化。

1.1 全身评估

患者神志清楚，体温36.5℃，脉搏80次/分，血压130/80 mmHg,呼吸20次/分；营养状况良好，BMI指数：24.48 kg/m2；右下肢轻度非凹陷性肿胀，足背动脉搏动可触及，皮温正常，无压痛；活动能力正常，自理评分为100分；患者诉喜好高盐高脂辛辣饮食，饮酒30余年。患者久病，已婚，育有1子，家庭支持不足,心理压力大。经济条件一般；小学文化，关于静脉性溃疡的形成及预防知识欠缺。

1.2 局部评估

创面位于右小腿下段胫前区，形状不规则，呈龟裂样，凸凹不平，大小为8 cm*7 cm，基底＞75%黄色创面,＜25%红色创面，大量黄色干痂及污染物覆盖，无渗出，无明显臭味。伤口边缘无潜行、瘘管、窦道；伤口周围皮肤色素沉着明显、质硬、干燥、脱屑、瘙痒,面积为24 cm*12 cm，可见曲张的静脉,轻度非凹陷性肿胀。患者诉伤口轻度疼痛，疼痛评分为1分，抬高患肢时减轻。

1.3 存在的问题

创面大小为8 cm*7 cm，大量黄色干痂及污染物覆盖；患者诉儿子外出打工，自己需承担大量的农活和家务，经济条件差，家庭负担重；患者为门诊外地患者，路程较远，后期可能不能及时治疗；诉医院就诊流程复杂,活动过多下肢酸痛、肿胀,询问医护人员可否好转后可自行回家换药，疼痛难忍或病情加重无法处理时方才就诊。

2 护 理

2.1 护理问题

皮肤完整性受损：与下肢静脉压力高致皮肤破溃有关；活动无耐力:与下肢静脉曲张致血液淤积有关；有感染的风险:与皮肤溃烂有关；焦虑：与久病不愈、经济负担重有关；知识缺乏：与缺乏下肢静脉溃疡疾病预防知识，依从性差有关。

2.2 护理目标

促进下肢溃疡处伤口愈合；促进静脉血液回流,减轻下肢水肿,维持适当血液灌流压力；预防感染；减轻患者焦虑；掌握疾病相关知识。

2.3 护理计划

定期伤口局部换药，清除坏死组织，创造湿性愈合环境；指导患者进行体位改变、功能锻炼；做好饮食宣教；提高患者依从性；予以心理护理。

2.4 护理措施

2.4.1 皮肤护理

日常观察皮肤的情况，如温度、颜色等，保持皮肤的清洁，勿抓挠，可用温水擦洗患肢，不宜用力搓揉。忌用冷水洗脚，不宜穿过紧的衣裤和腰带；保护下肢，避免损伤，穿着适当的鞋袜，以免阻碍血液循环。

2.4.2 功能锻炼

指导患者做腓肠肌收缩运动，以促进静脉血液回流；休息时抬高患肢，高于心脏水平，避免长时间站立；坚持适当的体育锻炼；但应避免使腹内压增高运动，如咳嗽、憋气、便秘等，会使下肢静脉回流受阻。

2.4.3 体位护理

睡前可以做静脉操，将下肢举起，脚掌和身体平行，并进行抖动。睡觉时抬高患肢30°～40°，利于静脉回流，进行按摩来促进皮肤的血液循环，采取左侧体位进行休息，减少对腹部下腔静脉的压迫和对双腿静脉的回流阻力。

2.4.4 饮食护理

指导患者补充富含高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪的食物，宜含叶酸及锌高的食物,如土豆、茄子、南瓜、萝卜、白菜、肉类、肝、蛋等,以促进伤口愈合。避免刺激性食物，如辣椒等。同时还需要提高机体的免疫力，禁烟酒，改变不良的生活习惯。

2.4.5 提高患者依从性

采用微信、电话、面对面的一对一个体化健康教育模式，运用通俗易懂的语言或方式给予交流或讲解，培训患者使用微信或电话与医务人员联系；告知患者就医流程，缩短了就诊时间。

2.4.6 心理护理

教导患者掌握相关疾病知识，减少下肢静脉溃疡的复发，树立战胜疾病的信心；根据患者意愿使用新型敷料，减轻患者心理负担，减轻经济压力；指导患者遵从医嘱，定期门诊复查，促使创面愈合。

3 伤口处理

3.1 创面处理用品介绍

3.1.1 碘伏

清创后碘伏纱布换药治疗糖尿病足、静脉性溃疡是目前临床上使用最多的方法，在进行抗感染、改善血液循环、营养神经等原发因素治疗的基础上，由于其效果较好、费用低、病人易接受而被临床普遍使用并作为常规换药手段[6]。

3.1.2 凡士林纱布

医用灭菌凡士林用于防止纱布与创面粘连，具有润滑、不粘伤口、促进肉芽生长、促进伤口愈合的作用。

3.1.3 莫匹罗星软膏（百多邦）

运用莫匹罗星软膏（百多邦）促进湿性愈合、抗感染，参考本品为局部外用涂于患处抗生素，治疗革兰氏阳性球菌尤其葡萄球菌和链球菌皮肤感染，对耐药金葡菌也有效。不超过10 cm*10 cm面积的浅表性创伤合并感染等继发性皮肤感染可以应用，必要时，患处可用辅料包扎或覆盖。

3.1.4 0.5%葡萄糖酸洗必泰溶液

消毒防腐药。用于器械、皮肤及粘膜的消毒。氯己定过敏者禁用；药物过敏体质者慎用。（标准来源：中华人民共和国卫生部药品标准（二部））

3.2 阶段性评估

（1）06月12日创面位于右小腿下段胫前区，形状不规则，呈龟裂样，凸凹不平，大小为8 cm*7 cm，基底＞75%黄色创面,＜25%红色创面，大量黄色干痂及污染物覆盖，无渗出，无明显臭味。伤口边缘无潜行、瘘管、窦道；伤口周围皮肤干燥，色素沉着。

处理：运用碘伏纱布湿敷结合保守性锐器清创方法清除创面坏死组织，清除厚痂时有明显臭味。清创后创面大小为8 cm*7 cm,基底50%红色创面,50%黄色创面，淡粉色不健康肉芽隆起，伤口床湿润。建议患者活检。予以0.5%葡萄糖酸洗必泰溶液消毒创面，百多邦涂抹创面及创周皮肤，凡士林纱布覆盖，纱布包裹。嘱患者明日门诊复查。告知患者注意事项，进行疾病健康宣教和心理护理。

（2）06月13日创面大小为7 cm*7 cm,基底50%红色创面,50%黄色创面，不健康肉芽组织增生明显，伤口渗出液为少量黄色透明渗液，有轻度臭味。伤口边缘无潜行、瘘管、窦道；伤口周围皮肤色素沉着。

处理：方法同前。采用自粘性弹力绷带外层固定，加压包扎,辅以轻微压力来治疗肉芽增生[7]。下肢静脉性溃疡所需的压力标准为40 mmHg，临床期望提供压力的绷带不但能够带来足够的高压力，还能尽量维持压力[8]。告知患者注意事项，再次进行健康宣教。

（3）06月15日创面大小为6 cm*6 cm,基底＞50%红色创面,＜50%黄色创面，淡粉色肉芽明显减少，伤口渗出液为少量黄色透明渗液，无明显臭味。伤口边缘无潜行、瘘管、窦道；伤口周围皮肤无浸渍，上皮细胞爬行。患者诉弹力绷带丢失。

处理：碘伏纱布消毒湿敷，清除创面坏死组织。清创后予以0.5%葡萄糖酸洗必泰溶液消毒创面，百多邦涂抹创面及创周皮肤，凡士林纱布覆盖，纱布包裹。

（4）06月20日患者诉于当地门诊换药一次。创面大小为6 cm*6 cm,基底100%黄色创面，无渗出，无明显臭味。伤口边缘无潜行、瘘管、窦道；伤口周围皮肤色素沉着。

处理：清创后创面大小为6 cm*6 cm,基底75%红色创面,25%黄色创面，红色肉芽增多。清创后予以0.5%葡萄糖酸洗必泰溶液消毒创面，百多邦涂抹创面及创周皮肤，凡士林纱布覆盖，纱布包裹。

4 效果评价

下肢静脉溃疡伤口愈合良好,伤口面积逐步缩小，周围有红色组织爬行；伤口无红肿热痛、异味及脓性分泌物等感染征象；患者自诉焦虑减轻；患者能复述宣教知识，掌握疾病预防知识。

5 总 结

在这次个案资料收集过程中我们遇到了患者随访的依从性有待提高、未能进行规范的压力治疗、相片的拍摄技巧不足、照片收集不完全等问题，但更多的是收获。随着湿性愈合理论在伤口治疗领域的应用，改变了传统的治疗方法，缩短了病人的治疗时间，减轻了护士的工作量[9]。但是我们应该根据患者情况制定个性化的治疗方案，选择合适的敷料，遵循湿性愈合理论，在减轻患者经济负担的同时，更加快速的促进患者创面的愈合。日常护理对于患者下肢静脉溃疡伤口的愈合同样有着重要作用，需要我们医护人员进行进一步的宣教，从而加强病人在治疗过程中的配合。