1 例副肿瘤小脑变性病例回顾及文献学习

丁晨云 雷运贵

作者单位：212300 江苏省镇江市，丹阳市中医院脑病科

1 病历资料

病人男性，64 岁，因“左肢不利2 月，右肢不利10 d”于2017-01-29 入院。 病人2016-11-24 突发左手端碗不稳，于市人民医院查头颅MRI 阴性，考虑缺血性脑血管病，予以抗PLT 聚集等治疗，症状好转，2016-12-04 出现左下肢活动不利，言语欠清，复查头颅MRI阴性，仍予以抗PLT 等治疗，症状缓解。 2017-01-28 症状加重，并出现右肢乏力，行走不稳，饮水呛咳，遂至我院进一步住院检查。 发病前病人无感染史，平素无宠物饲养史，家族中无类似病史。

既往有高血压病史，否认DM、心脏病病史，否认肝炎、结核等传染病史，有输血史，无外伤及中毒史，否认药物和食物过敏史，否认冶游及性病史，少量烟酒史。

入院神经系统查体：神清，精神稍萎，记忆力、计算力、定向力正常，吟诗样语言，双瞳孔等大等圆，直径3.0 mm，光敏，无眼震，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，听力正常，悬雍垂稍左偏，软腭上抬可，咽反射迟钝，四肢肌力5 级，四肢肌张力偏低，腱反射(＋＋)，左侧偏身痛觉减退，双侧巴氏征(－)，双侧霍夫曼征(－)。 双侧指鼻试验及跟膝胫试验均(＋)，闭目难立征(＋)，宽基步态，脑膜刺激征(－)。

辅助检查：血常规、生化、凝血常规、甲状腺功能、乙肝两对半，HIV 抗体、梅毒抗体、男性肿瘤标志物均正常。 脑脊液压力、常规、生化、细菌培养均正常。 上腹部B 超示：肝囊肿；胆囊息肉样变。 胸部CT：(1)两肺炎性变；(2)肝囊肿可能。 头颅MRI＋MRA 无特殊。

入院后经初步分析，病人老年男性，亚急性病程，以双侧共济失调伴延髓受损为特征，定位双侧小脑、延髓病变，定性考虑变性病可能。 2017-02-04 转外地某医院住院，复查脑脊液常规、生化正常。 免疫学检查：IgG 为26.4 mg/L，IgM 为0.3 mg/L，IgA 2.1 mg/L。头颅MRI 平扫＋增强：两侧基底节区、两侧额叶少许腔隙灶；两侧颈动脉鞘旁淋巴结稍肿大。 根据病史及检查结果，排除了脑卒中、颅内肿瘤、中枢感染、中毒，及遗传性、酒精性共济失调等病因，遂临床诊断为亚急性小脑变性；予以甲强龙冲击治疗后好转，并嘱定期复查肿瘤指标。 2 个月后病人激素减量，再次出现共济失调，于2017-06-29 入我院，神经系统查体：神清，语言不清，记忆力、计算力、定向力正常，双瞳孔等大等圆，直径3.0 mm，光敏，无眼震，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，听力正常，悬雍垂稍左偏，软腭上抬可，咽反射迟钝，左侧肌力5 级-，右侧肌力5 级，双侧肌张力减低，感觉、腱反射正常，病理征(－)，双侧共济减退，闭目难立征(＋)。 肝脏转氨酶升高＞10 倍；肿瘤标志物癌胚抗原(CEA)、糖类抗原(CA)199、神经元特异性烯醇化酶(NSE)、细胞角蛋白19 片段(CYFRA21-1)、铁蛋白(FERR)均升高＞10 倍，总前列腺特异性抗原(TPSA)、游离前列腺特异性抗原(FPSA)、甲胎蛋白(AFP)、CA125 正常。 胸部CT＋上腹部CT 示：(1)左肺门占位，两肺散在少许炎性变，纵膈淋巴结稍增大；(2)第2胸椎左侧及右侧部分肋骨髓腔内局限性密度增高；(3)肝内多发低密度灶；(4)脾区类圆形软组织密度影。 诊 断： 肺 癌 多 发 转 移， 副 肿 瘤 综 合 征(paraneoplastic neurological syndromes， PNS)。 2017-07-22 病人死亡。

2 讨论

自身免疫性脑炎从广义上可分为两类，一类是经典的副肿瘤性疾病，另一类是抗神经元自身抗体相关的自身免疫性疾病［狭义的自身免疫性脑炎(AE)］。两者的靶抗原有异，前者为神经元细胞内抗原，通过细胞免疫反应引起不可逆的神经元损害，对免疫治疗效果差［1］；后者为抗神经元表面受体或突触蛋白，通过体液免疫反应，引起相对可逆性的神经元功能障碍，对免疫治疗效果好［2］。

副肿瘤性小脑变性(paraneoplastic cerebellar degeneration，PCD)也称亚急性小脑变性，是累及中枢神经系统最多见的PNS，可以并发各种恶性肿瘤。 近年研究发现，其病理机制是机体产生抗体对原发肿瘤的免疫应答，从而产生小脑变性［3］。 病理组织学特征是小脑皮质弥漫性变性，蒲肯野细胞大量减少，炎性细胞浸润不明显［4］。 临床多见于成年人，病情进行性加重，多数在发现肿瘤之前有神经系统症状体征，主要表现为小脑受累，部分累及脑干，少数有情感、智能或精神障碍。 目前临床发现的副肿瘤抗体如抗Hu 抗体、抗Yo 抗体等，可用于早期肿瘤诊断及预后判断，但副肿瘤抗体与肿瘤的临床表现及种类并非对应关系［5］。另外有文献研究了18F-脱氧葡萄糖(FDG)PET 全身显像，其能够较准确的诊断PNS，有助于及早发现潜在的恶性肿瘤［6］。

临床上，基层临床医师对副肿瘤性疾病的误诊迟诊不在少数。 燕兰云等［7］曾报道1 例先后误诊为Mille-Fisher 综合征和Wernicke 脑病的亚急性小脑炎。本例病人首发表现为卒中样症状而被误诊为缺血性脑血管病，2 个月后病情加重，临床诊断为亚急性小脑变性，7 个月后发现原发肿瘤灶。 回顾分析，病人亚急性起病，以共济失调及延髓症状为主，2 次头颅MRI 均无特殊，不支持血管病；无感染史、中毒史、家族遗传史、饮酒过量史，传染病指标阴性，脑脊液检查阴性，可排除中枢感染、中毒、遗传性、酒精性共济失调病因。 头颅MRI 未发现占位性病变，肿瘤指标正常，排除颅内肿瘤及转移瘤。 定性考虑变性疾病，鉴别诊断还需考虑以下疾病。

(1)橄榄脑桥小脑萎缩(OPCA)：OPCA 是以脑桥及小脑萎缩为病理特点，以小脑性共济失调为特征的进行性变性疾病。 多于50 岁左右起病，散发型多见，男女均可患病，进展缓慢，平均病程5 ～6 年，除小脑损害外，可有多系统受累，如PD 综合征、锥体束征、自主神经损害。 CT 或MRI 显示小脑和脑干萎缩。 MRI 脑干十字征分6 期，早期可正常或表现为脑桥浅纵线，晚期方可见十字征［8］。 本例病人病程短，病情进展较快，头颅MRI 显示小脑及脑干均萎缩不明显，OPCA 证据支持不足。

(2)Bingswanger 病(BD)：表现为大脑半球白质弥漫性脱髓鞘性病理改变，是以慢性高血压、皮质下白质变性、痴呆等为特征的综合征。 临床表现多样，可以表现为共济失调、球麻痹、尿失禁、痴呆、精神行为异常等。 典型的影像表现为脑萎缩、白质疏松和腔隙性脑梗死。 本例病人有高血压病史，但头颅MRI 无半卵圆中心及脑室旁深部白质的异常信号，可排除。

通过本案回顾学习，因此类疾病早期易误诊漏诊，提示我们对考虑诊断为PCD 的病人需保持警戒心，定期复查肿瘤指标，尽可能检查特异性自身免疫性抗体及行PET 检查，以尽早发现原发肿瘤。